消化道出血是急诊常见的危急重症，常见的原因有胃十二指肠溃疡、门脉高压症、消化道肿瘤、直肠肛管疾病等。但是，病人可不全会按照书本所讲表现出那么“标准”的症状。今天我们就来看看发生在检验科的头脑风暴。

快下班了，急诊检验室送来了来了一位消化道大出血的病人的标本，“八成是乙肝肝硬化引起的门脉高压吧，我国可真是乙肝大国。”新来的小年轻说道，而老师及时提醒“结论不要下太早哦。”此时，血常规、尿常规、生化、心损、术前各个标本已很快被送往他们各自的检测位置。

患者，男，59岁，因呕血4天，便血1天入院。医院查得血常规：WBC:29×/L，HGB:54g/L；肾功：BUN:22.99mmol/L，CREA：μmol/L。给予止血、输血治疗后，仍呕血，为求进一步诊治就诊于我院消化急诊。

首诊诊断：消化道出血、心律失常、室性早搏、肾功能不全。

那么什么原因会同时发生消化系统、心血管系统、泌尿系统的问题呢？这个患者可能不是单纯的消化道的问题了，几分钟过去，血常规的结果（图1）首先跳出来，

图1

七万多的白细胞，IP信息提示白细胞异常散点图、原始细胞？异常淋巴细胞？，IG（幼稚粒细胞）为2.5%，启用WPC通道（此通道针对异常细胞进行特异性的区分，可以检测出原始细胞和异常淋巴细胞），WPC散点图的确存在零星的几个幼稚细胞（图2红点所示）

图2

仅有2.5%的幼稚粒细胞虽然不那么显眼，而7万的白细胞已触及我们的镜检复检规则，显微镜下一看，这不是教科书般的骨髓瘤细胞（图3，4）嘛，每个油镜视野都有！

图3

图4

“骨髓瘤细胞较成熟浆细胞大，细胞外形不规则，可有伪足。胞核长圆形，偏心，核染色质疏松，可有1~2个核仁。胞浆较为丰富，呈灰蓝色或火焰状不透明，常含有少量嗜苯胺蓝颗粒和空泡，有些瘤细胞含有大量空泡（桑葚细胞）或排列似葡萄状的浅蓝色空泡（葡萄状细胞）。也可见双核、多核、多个分叶，多型性瘤细胞。”眼见为实的骨髓瘤细胞，让我们对该患者多发性骨髓瘤细胞的诊断已有了七八分的肯定。

这里我们来回忆一下多发性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM），它是骨髓内单一浆细胞株异常增生的一种恶性肿瘤，其特征是单克隆浆细胞恶性增殖并分泌过量单克隆免疫球蛋白或其多肽链亚单位，即M成分或M蛋白，正常多克隆浆细胞的增生和多克隆免疫球蛋白分泌得到抑制，从而引起相应临床症状。

MM典型症状称为CRAB现象，即高钙血症、肾损伤、贫血、骨痛。

此时，该患者的肝肾功+离子、心机损伤标志物、血凝全套、术前感染四项也陆续出了结果。

CRAB症状前三项均得到了验证：

C：高钙血症，骨质破坏或溶骨不全造成的高钙血症，血磷正常，甲状旁腺素可继发性降低。患者总钙3.12mmol/L↑。

R：肾损伤,免疫球蛋白轻链过剩，即为Bence-Jones(B-J)蛋白，该蛋白沉积于肾小管上皮细胞，蛋白管型阻塞而导致肾功能受累，因此肾功能标志物测定多有异常。该患者尿素31.67mmol/L↑，肌酐μmol/L↑，胱抑素C2.12mg/L↑

A：贫血，骨髓瘤细胞浸润骨髓，引起骨髓病性贫血。医院首次查得HGB:54g/L↓，医院输血后，本院首次查得67g/L↓。

B：骨痛或溶骨性改变。骨髓瘤细胞在骨髓中增生，刺激由基质细胞衍变而来的成骨细胞过度表达IL-6，激活破骨细胞，导致骨质疏松及溶骨性破坏。

MM其他症状：

高粘滞综合征

由于血清中M蛋白增多，使血液粘滞性过高，而引起血流缓慢，组织缺血缺氧，可发生冠状动脉供血不足、慢性心力衰竭等。该患者心肌损伤标志物：N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)pg/L↑。

出血倾向(该患者表现为消化道出血)

①血小板减少，该患者PLT49X10E9/L↓,瘤细胞分泌的M蛋白包裹在血小板表面，影响血小板功能；

②凝血障碍，M蛋白与纤维蛋白单体结合，影响其多聚化，M蛋白也可影响VIII因子活性，该患者FIB0.41g/L↓

此外，该患者术前感染四项中，只有乙肝表面抗体、核心抗体阳性，表明曾经感染过，并无表面抗原阳性，且丙肝也为阴性，因此不会是乙肝肝硬化引起的门脉高压而造成的消化道大出血。

综上，镜下的典型骨髓瘤细胞+CRAB症状+其他相关症状，每一项证据都支持我们放心大胆的发出这样的血常规报告（图5）了。

图5

该患者的主管医生在送血样后很快就收到我们的急诊检验的报告，及时联系了血液科，并做了骨髓穿刺，经血液科确诊为浆细胞白血病（浆细胞白血病外周血白细胞分类中浆细胞＞20％或绝对值≥2．0×／L；多发性骨髓瘤外周血白细胞分类中浆细胞＜20％或绝对值＜2．0×／L）。

多发性骨髓瘤累及各个系统，患者首发症状多样，可因骨痛就诊于骨科，因心衰就诊于心脏内科，鼻出血、牙龈出血、消化道出血等就诊于耳鼻喉、口腔、消化科，肾损伤就诊于肾内科等。

因此，这就要求我们检验科工作人员及时准确的为临床提供有效证据，特别是重视血常规的推片看片工作，即便是急诊检验在工作量大、发报告紧急的情况下，也应坚持镜检，以丰富的临床知识和检验知识，综合分析患者的其他检查，重视互相矛盾或互相支持的数据，使发出的每一份报告都做到心中有数，做好临床医生的“眼睛”，使病人得到及时、准确的治疗，早日缓解病情、转危为安。

考文献：

[1]陆再英,钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,.

[2]张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].3版.北京:科学出版社,.

[3]徐文荣,王建中.临床血液学检验[M].5版.北京:人民卫生出版社,.

本文作者：屈慧，王晶

来源：检验医学

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长按







































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