临床经常会使用“不明原因消化道出血”的诊断。在年时，美国胃肠病学院就提出了意思更为明确的“小肠出血”替代传统的不明原因消化道出血。

解剖上，小肠包括十二指肠、空肠和回肠。小肠出血可分为：显性小肠出血，表现为呕血、黑便或血便等肉眼可见的出血；隐性小肠出血，表现为反复发作的缺铁性贫血和粪便隐血试验阳性。小肠出血占消化道出血的5%~10%。

临床上，有这么一类患者，因黑便反复住院，常规胃肠镜检均正常，他们可能就是小肠出血。因为小肠出血检查手段不多，故难以诊断。

应该怎么诊治小肠出血，规范诊治流程又是怎样的呢？让我们一起学习起来！

常见病因

按年龄因素

年龄＞40岁者，病因多考虑为血管扩张性病变、Dieulafoy溃疡、肿瘤、非甾体抗炎药相关性溃疡、克罗恩病、小肠憩室、缺血性肠病、寄生虫病等。

年龄≤40岁者，病因多考虑为克罗恩病、肿瘤、麦克尔憩室、Dieulafoy溃疡、血管扩张性病变、息肉综合征。

按疾病因素

（1）血管发育不良

占小肠出血病例的70%~80%，是小肠出血最常见的原因。包括小动脉、毛细血管及小静脉的复合扩张。

研究证实，出血病灶与其覆盖的黏膜变薄和溃疡有关，而黏膜变薄和溃疡则是黏膜局灶性缺血所导致的。

（2）肿瘤

占小肠出血病因的5%~10%。位居小肠出血常见病因的第二位。约有25%~53%的小肠肿瘤患者表现为小肠出血，并常是该类病患者就诊的唯一症状。

导致出血的原因中，最常见的是小肠肿瘤，其次是类癌、腺瘤及淋巴瘤，而平滑肌瘤和平滑肌肉瘤则是小肠肿瘤中最常见的。

（3）炎症性肠病

以小肠克罗恩病最常见，通常呈自限性，严重出血见于4%~10%回肠炎患者。

（4）麦克尔憩室

约2/3的30岁以下男性患者，小肠出血为本病所导致。病理特征为憩室内溃疡，或继发于憩室壁内异位胃黏膜产酸所致。

（5）卓-艾综合征

卓-艾综合征患者14%可发生球后溃疡，11%可发生空肠溃疡，其出血与溃疡活动有关系。

（6）感染性疾病

感染性疾病如小肠结核、梅毒、伤寒与组织胞浆菌感染等，均可引起小肠出血。

（7）血管炎

小动脉炎可导致动脉阻塞，继发肠坏死及穿孔。动脉炎中，如结节性多动脉炎可发生动脉瘤，导致破裂大出血。

（8）其他病因

药物放射性小肠炎、空肠憩室、小肠静脉扩张症等。

注意：虽肠系膜上动脉栓塞、急性坏死性小肠炎等疾病的出血，也属于小肠出血的病因范围，但因临床特征明确，故未进行分类。

诊治流程

治疗方面

1、支持治疗

对于小肠出血患者，尤其是对急性大出血者，应先复苏再明确诊断。要根据患者的临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄和并发症情况，给予适当的补液和输血治疗，以维持生命体征，并努力进行病因诊断。

大多数慢性或间歇性出血患者，都会存在不同程度的缺铁性贫血，因此，要给予补铁治疗以纠正贫血。

2、内镜下治疗

小肠镜对于小肠出血的治疗更为准确、有效，因为，可在内镜直视下进行止血治疗。可选择烧灼、钛夹或局部注射、喷洒止血剂等治疗手段。在内镜止血治疗后，小肠出血会有一定的复发率，尤其是血管扩张性病变的发生率更高。

一项meta分析报道，小肠血管扩张性病变在内镜下止血后，平均随访22个月的再出血率为45%。

小肠血管扩张性病变再出血的风险因素包括：病变数量、年龄大于65岁、病变位于空肠、合并心血管疾病、合并慢性肾脏病、应用抗凝药和输血等。

3、血管造影下栓塞

主要用于小肠急性大出血，方法主要包括选择性动脉内加压素治疗、超选择性微线圈栓塞或合用明胶海绵或聚乙烯醇栓塞等。该治疗方式快速、有效,但有可能发生小肠坏死，须密切监测。

4、药物治疗

出血病变部位不明或病变弥漫，不适用于内镜或手术治疗、血管造影栓塞治疗及无效者，可考虑采用药物治疗。针对小肠出血的药物研究有限，目前，性激素类被证实无效，生长抑素及其类似物和沙利度胺有一定疗效。

生长抑素及其类似物在急性消化道出血治疗中的短期应用较为广泛，长期应用对胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征引起的慢性肠道出血有一定的治疗作用，其机制可能与抑制血管生成和内脏血流有关。

推荐用法：先用奥曲肽μg皮下注射，3次/d，共4周，第2周起采用长效奥曲肽20mg每月肌内注射1次，疗程6个月；或兰瑞肽(一种长效生长抑素八肽类似物)90mg每月肌内注射1次。

沙利度胺为为谷氨酸衍生物，对血管扩张引起的小肠出血有效，可能与其抗血管生成作用有关。

推荐用法：沙利度胺mg，每日1次或分次服用。服用1年沙利度胺的不良反应发生率为71.4%，主要有便秘、疲劳、眩晕和周围水肿等，其他还有周围神经病变、深静脉血栓等。沙利度胺对胎儿有严重的致畸性，禁用于妊娠期女性。

Get注意点

对于反复出血或既往检查不完善的患者，可考虑重复进行常规内镜检查。若两次常规内镜检查均未明确出血原因，下一步应该检查小肠。胶囊内镜是常规内镜检查阴性、怀疑小肠血管疾病或黏膜疾病出血患者的首选检查方法。

小肠CT造影是常规内镜检查阴性，怀疑梗阻、小肠肿瘤或其他疾病出血，或胶囊内镜检查阴性患者的首选影像学检查方法。

小肠镜检查一般用于有胶囊内镜检查禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗的患者。

对于以上多种检查手段未能明确病因或无法行小肠镜检查，并且反复出血严重影响生命质量或生命的患者，推荐手术探查和术中进行内镜检查。

对于经胶囊内镜或小肠镜检查发现活动性出血灶，并且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，如有条件，应采取内镜下止血治疗。

如果存在持续性或复发性出血，或无法定位出血灶，则推荐补铁治疗、生长抑素或抗血管生成药物（沙利度胺）治疗。

对于血流动力学不稳定的急性大出血患者，可首选血管造影，并立即行栓塞治疗。

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