生命体征的评估

成人腋温的正常范围是36.0~37.0°C。

正常人的体温是相对恒定的，通过大脑与丘脑下部的体温调节中枢的调节和神经体液的作用，使产热和散热保持动态平衡。

人体的散热方式包括辐射、对流、蒸发、传导。

在安静状态下及低温环境中，辐射是主要的散热方式。

在环境温度等于或高于皮肤温度时，蒸发是主要的散热方式。

高热时用冰袋、冰帽等降温,就是利用传导散热。

临床上通常以口腔、直肠和腋窝的温度为标准，其中直肠温度最接近人体深部的体温。

直肠或肛门手术、腹泻以及心肌梗死的病人不宜使用直肠测温法。

人体的温度随昼夜变化出现有规律的波动，一般在清晨2~6时最低，下午2~8时体温最高，但波动范围不大，约在0.5~1°C之间。

以口腔温度为标准，发热程度可划分为低热、中等度热、高热和超高热。其中，高热的体温在39.1~40°C。

发热过程体温上升期的特点是产热大于散热。

高热持续期的特点为产热和散热在较高水平趋于平衡，体温维持在较高状态。

临床常见的热型有稻留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。

稽留热表现为：体温持续升高达39.0~40.0°C左右，持续数天或数周，24小时波动不超过1°C。常见于伤寒、肺炎球菌性肺等。

弛张热表现为：体温在39.0°C以上，但波动幅度大，24小时内体温差达1°C以上，最低体温仍超过正常水平。常见于败血症等。

间歇热是指高热与正常体温交替出现，发热时体温骤升达39°C以上，持续数小时或更长，然后很快下降至正常，经数小时、数天的间歇后,又再次发作。常见于疟疾等。

体温过高病人体温超过39.0°C，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5°C时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或做大动脉冷敷。

体温在35.0°C以下，称为体温过低，常见于早产儿及全身衰竭的危重病入。

对体温过低的病人应提高室温，应设法维持室温在24~26°C为宜。

病人进食、饮水，或进行蒸气吸入、面颊冷热敷等，须隔30分钟后测口腔温度。

测口温时，当病人不慎咬破体温计时，应立即清除破璃碎屑，以免损伤唇、舌、口腔、食管及胃肠道的黏膜；口服牛奶或蛋清以延缓汞的吸收；在病情允许的情况下，可服大量相纤维食物(如韭菜等)，以加速汞的排出。

水银体温计的检查法为：将所有体温计的汞柱甩至35.0°C以下，于同一时间放入已经測试过的40.0°C以下的温水内，3分钟后取出检视。读数相差0.2°C以上或汞柱有裂的体温计，则不能再使用。

脉博的强弱取決于心排出量、动脉的充盈程度、动脉管壁的弹性、脉压大小。

速脉是指在安静状态下，成人脉率超过次/分钟，常见于发热、甲状腺功能亢进、休克、大出血前期的病人。

缓脉是指在安静状态下，成人脉率低于60次分钟常见于颅内压增高、房室传导阻滞、甲状腺功能减退等病人。

各种心脏病或洋地黄中毒病人的脉搏为间歌脉，少数健康人在过度劳累、情绪激动、体位改变时也可出现此脉。

间歇脉的发生机制是由于窦房结以外的异位起搏点过早地发出冲动，使心脏搏动提早出现。

绌脉是指在同一单位时间内，脉率少于心率。表现为脉搏细速、极不规则，听诊心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常见于心房纤维颤动的病人。

绌脉的发生机制是由于心肌收缩力强弱不等，有些心排出量少的搏动只产生心音，而不能引起周围血管的搏动，造成脉率低于心率。

凡身体浅表靠近骨骼的动脉，均可用以诊脉，常用的是桡动脉，其次有题浅动脉、颈动脉、肱动脉、腘动脉、足背动脉、胫后动脉、股动脉等。

诊脉前，病人应情绪稳定，測量前30分钟无过度活动，无紧张、恐惧等。

绌脉病人测量脉搏时，应由两名护士同时测量，一人测心率，另ー人测脉率，测1分钟。

呼吸增快或气促是指在安静状态下，成人呼吸频率超过24次分，常见于高热、缺氧等病人。

呼吸増快的发生机制是由于血液中二氧化碳积聚，血氧不足，可刺激呼吸中枢，使呼吸加快。

呼吸缓慢是指在安静状下，成人呼吸频率少于12次/分，常见于呼吸中枢受抑制的疾病，如颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。

间断呼吸也称毕奥呼吸，表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。

间断呼吸是呼吸中枢兴奋性显著降低的表现，其比潮式呼吸更为严重，预后不良，多在呼吸停止前出现。常见于颅内病变、呼吸中枢衰竭等病人。

深度呼吸又称库斯莫呼吸，是一种深长而规则的大呼吸，常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。

浮浅性呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，有时呈叹息样。见于濒死病人。

喉头水肿、痉挛或喉头有异物的病人，其呼吸可呈蝉鸣样呼吸。

蝉鸣样呼吸的发生机制是由于声带附近阻塞，使空气进入发生困难所致。

鼾声呼吸的发生机制是由于气管或支气管有较多的分泌物蓄积。

吸气性呼吸困难的病人吸气费力，吸气时间显著长于呼气时间，辅助呼吸肌收缩增强，出现明显三凹征，表现为胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙或腹上角凹陷。

在测量脉搏后再测量呼吸时，护士的手仍置于病人脉搏部位是为了转移病人的注意力。

当危重病人呼吸微弱，不易观察时，测量呼吸频率的方法是置少许棉絮于病人鼻孔前计数其被吹动次数。

一天中，清晨血压一般最低，傍晚血压最高，夜间睡眠血压降低，如过度劳累或睡眠不佳，血压稍有升高。

因左右肱动脉解剖位置的关系，一般右上肢血压高于左上肢。因股动脉的管径较肱动脉粗，血流量多，故下肢血压比上肢高。

年世界卫生组织规定的高血压标准是收缩压mmHg(18.7hkPa)和(或舒张压≥90mmHg12.0kPa)。

血压的常用测量部位有上肢肱动脉、下肢股动脉。

使用血压计测量上肢肱动脉的血压时，将袖带平整无折地缠于上臂，袖带下缘距肘窝2~3cm，松紧以能放入一指为宜。

当从血压听诊器中听到第一声搏动音时，袖带内压力等于心脏收缩压。測血压听到搏动声突然变弱或消失，此时袖带内压力等于心脏舒张压。

测血压时，若血压计的水银不足，则测出的血压数值偏低。

为了确保病人所测血压的准确性及可比性，测量时应尽量做到四定，即定时间、定部位、定体位、定血压计。

测血压时，血压计“0”点应与心脏、肱动脉在同一水平位上。坐位时肱动脉平第4肋软骨，仰卧位时肱动脉平腋中线水平。

选择题

1、肝性脑病患者最早出现的临床表现是（）

A.定向力障碍

B.轻度性格改变和行为异常

C.睡眠障碍

D.神志丧失

E.昏睡

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B

肝性脑病患者的临床表现一般可根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变分为四期。其中轻度性格改变和行为异常是一期，即前驱期的主要表现，也是肝性脑病最早出现的临床表现。

2、肝硬化上消化道出血导致肝性脑病的主要机制是（）

A.肠道积血致血氨增高

B.微循环障碍

C.肝缺血缺氧

D.脑缺血缺氧

E.肾脏血流量减少

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A

血氨增高是肝性脑病的主要发病机制。

3、患者，男，52岁，确诊为肝性脑病，现给予乳果糖口服，目的是为了（）

A.导泻

B.酸化肠道

C.消除诱因

D.补充能量

E.保护肝脏

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B

对肝性脑病患者口服乳果糖，在结肠牛被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠内呈酸性，从而凋少氨的产生、吸收。

4、肝性脑病前驱期的主要表现是（）

A.轻度性格行为异常

B.意识错乱、睡眠障碍

C.昏睡、精神错乱

D.神志完全丧失

E.嗜睡、精神失常

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A

轻度性格行为异常是肝性脑病前驱期的主要表现。

5、患者，男，临床诊断为肝性脑病昏迷前期。下列对于该患者不宜食用的食物是（）

A.肉末蛋羹、拌菠菜

B.豆腐脑、什锦菜

C.果汁、蛋糕

D.炒米饭、蘑菇汤

E.稀饭、烧饼

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B

肝性脑病患者不宜使用含蛋白质的食物，以免加重病情，豆腐脑富含蛋白质，不宜食用。

6、影响肺泡内氧气与血红蛋白结合的最重要的因素是（）

A.肺泡间质的厚度

B.肺泡壁完整性

C.血红蛋白量

D.血液流速

E.肺泡内氧浓度

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E

由于血红蛋白亚基的正协同作用，第一个氧结合最困难，所以氧分压增加对结合起促进作用，对血红蛋白量和血液流速，也是有影响的。

7、患者，男，75岁，诊断为肝性脑病人院。患者目前处于昏迷状态，下列护理措施错误的是（）

A.给予舒适体位

B.使用床档防止坠床

C.口腔护理预防口腔感染

D.长期留置导尿管，以防尿液浸湿皮肤

E.定时翻身防止压疮

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B

保持患者卧姿舒适，头偏向一侧，保证患者呼吸道通畅，必要时给予吸氧。可用冰帽降低颅内温度，使脑细胞代谢降低，以保护脑细胞功能。做好患者的口腔护理、皮肤护理，保持床单位整洁，协助患者翻防止感染、压疮。尿潴留患者给予留置导，并详细记录尿量、颜色、气味。同时，注意体的被动活动，防止血栓形成和肌肉萎缩。

8、患者，女性，55岁，患肝性脑病，护士为其进行口腔护理时，哪种用物不需准备（）

A.开口器

B.血管钳

C.吸水管

D.手电简

E.压舌板

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C

此类病人禁忌漱口，因此不需准备吸水管。

9、患者，男，50岁，因“神志不清、行为异常5天，昏迷1天”入院，既往有肝硬化病史8年。入院查体：呼之不应。压迫眼眶反射无反应。皮肤可见蜘蛛痣，实验室检查：血氨μg/dl。脑电图显示：脑电波每秒3次。诊断为肝硬化、肝性脑病。

患者入院后制定的护理措施不恰当的是（）

A.取仰卧位，头偏向一侧

B.鼻饲25%葡萄糖供给热量

C.如有便秘及时用肥皂水灌肠

D.每日入液量以尿量加0ml为准

E.必要时使用约束带

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C

肝性脑病患者不可用肥皂水灌肠，因其为碱性，可增加氨的吸收，从而加重病情。

10、肝性脑病最具有特殊性的体征是（）

A.腱反射亢进

B.肌张力增加

C.扑翼样震颤

D.踝阵挛

E.巴彬斯基征阳性

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C

肝性脑病最具有特殊性的体征是扑翼样震颤。

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