作者

MalavP.Parikh1,SalihSamo1,VenuGanipisetti1,SathishKrishnan1,MaulikDhandha1,MargaretYungbluth2,WalterR.Glaws1

1DepartmentofInternalMedicine,DivisionofGastroenterology

2DepartmentofPathology,PresenceSaintFrancisHospital,UniversityofIllinoisatChicago,Evanston,IL-,USA

译者

徐海栋，医院骨科。

1前言

默克尔细胞癌(MCC)是一种罕见的和高度恶性皮肤肿瘤，起源于神经内分泌细胞，经常影响老年白人男性。目前认为紫外线(UV)辐射和免疫抑制是高危因素。近来，多瘤细胞株被认为是发病机制(1)，组织学上MCC可以表现为各种蓝色的小圆细胞；因此,免疫组织化学在确定诊断中发挥重要作用。MCC有高度侵袭性生物行为特点是快速增长,早期远处转移和预后不良。最常见的远处转移包括远处淋巴结、皮肤、肺、中枢神经系统和骨骼(2)。MCC在胃部的转移文献报道较少。一般来说,它非常罕见转移到肠胃，小肠较胃更为多见(3)。本文报道一例转移到胃部，表现为上消化道出血的病例。并且我们通过文献回顾来诊断和处理该肿瘤。

2病例资料

一个60岁的拉美裔男性就诊于急诊主诉乏力、虚弱和伴有褐红色大便五天。4个月前因为右侧腹股医院。通过活检和病理免疫组化检查确诊为MCC(图1A-D)。在化疗(顺铂和依托泊苷)和放疗前予以正电子断层扫描提示为弥漫性的骨浸润。

图1从腹股沟淋巴结活检组织病理学图像。（A,B）苏木精和伊红染色切片(H-E染色)腹股沟淋巴结显示小圆肿瘤细胞巢取代了正常组织；（C）CK-20活跃的肿瘤细胞显示细胞核周围的特征突触素染色阳性；（D）肿瘤细胞染色阳性。这些研究结果符合默克尔细胞癌。

在上次诊疗过程中，病人否认了恶心、呕吐和腹痛等症状，并且否认了有任何消化性溃疡的病史。他在发生了非-ST段心肌梗塞后予以支架植入，近期服用阿司匹林和氯吡格雷。体检中发现他血压正常，但是心率过快为/分。腹部检查没有发现明显的肌紧张，直肠指诊发现有褐红色大便，余均未见明显异常。化疗后实验室研究显示,全血细胞减少症：血红蛋白为5.0g/dL，血小板19k/mm3，白细胞计数1.4K/mm3。出凝血检查基本正常。对患者予以补液、质子泵抑制剂和输红悬及血小板治疗。结肠镜检查除外憩室病未发现明显异常。食道、胃、十二指肠镜检查(EGD)活检显示胃折叠区和胃的主体(图2A,B)，但是没有看到明显出血处。病人保守治疗有效，反应良好。胃肠道出血被认为是由于血小板低和使用阿司匹林、氯吡格雷结果。认为是由于3个疗程的化疗的副作用，活检结果是一致(图3A,B)。

图2(EGD)图像,(早期)。(A）转移后的胃出现褶皱(蓝色箭头)；(B）脆性胃粘膜,少量出血。

图3胃活组织检查。(A）HE染色显示非典型细胞胃粘膜固有层；(B)胃黏膜中CK-20阳性的肿瘤细胞

患者由于同样症状一个月后复诊，重新进行食道、胃、十二指肠镜检查(EGD)。此次显示在胃小弯区域有一个直径3cm大小的溃疡(图4)和在胃底部附着血凝块的4厘米溃烂病变区域(图4B)。活动性出血予以局部肾上腺素注射处理，患者由于一般情况不佳后续的化疗和放疗不能进行。

图4内窥镜图像(重复EGD,一个月后)。(A）胃小弯处浸润溃疡组织(黄色箭头)；（B）大量附着的血凝块(蓝色箭头)和大片胃底部浸润溃疡(黄色箭头)。

3讨论

MCC是一种罕见的和高度侵略性的皮肤癌症，多影响老年白人男性(1)。年第一次描述它为骨小梁癌(4)。随后,在此类细胞中发现具有大量神经内分泌颗粒，认为起源于神经内分泌组织(5)。

根据例MCC大样本调查,男性比女性好发(61.5%比38.5%)。此外,大多数情况下白人60-85岁(94.9%)占主要,黑人很少(6)受影响。阳光下直射是更重要的诱发MCC高危因素。在免疫抑制的个体更普遍,如人类免疫缺陷病毒(HIV)、感染、器官移植或淋巴组织恶性肿瘤(1)。据最近的研究,多瘤病毒也在MCC的发病机制中起作用(7,8)。

MCC通常表现为无痛、坚硬、淡红色或皮肤结节，多出现在长期太阳暴露身体的区域(1)。MCC发病率最高皮肤部位是脸(26.9%),其次是上肢和肩的皮肤(22.0%)和下肢和臀部的皮肤(14.9%)。MCC还可以涉及到无阳光照射区。唾液腺,鼻腔、嘴唇、淋巴结、外阴、阴道和食道是最常见的皮肤外累及区(6)。Heath等基于名患者的研究中提出了“AEIOU”,来形容最常见的临床特征(A==无症状,E=迅速扩张,I=免疫抑制,O=50岁以上和U=紫外线暴露区皮肤)(9)。

然而,MCC没有任何典型的早期诊断特性。如果苏木精和伊红染色(HE)染色发现异常,需进一步通过免疫组化确认。显微镜下,肿瘤细胞表现为一个小圆蓝色细胞，其中包括转移性肿瘤细胞。主要鉴别诊断是小细胞肺癌(SCLC)、小B细胞淋巴瘤和未分化小细胞黑色素瘤。Cytokeratin-20(CK-20)是高度敏感的MCC的标志,89-%表达阳性，特点是肿瘤细胞中的细胞核周围的点状染色形式。通过CK-20,MCC被低分子量细胞角蛋白(CAM-5),特定神经元烯醇酶(NSE)和突触素着色。转录因子-1(TTF-1)在MCC表达阴性，有助于区分MCC和小细胞肺癌(1,10-12)。MCC不为s-染色或白细胞共同抗原(LCA)的标记，区分于分别为黑色素瘤和淋巴瘤(13,14)。

MCC是一个高侵袭性的肿瘤，可以迅速在数周到几个月内造成皮肤损伤。它的特点是早期局部及远处转移和频繁的复发。局部复发的发生率是25-30%,局部转移率为52-59%和远处转移性率为34-36%(15-17日)。最常见的远处转移是远处淋巴结(27-60%)、远处皮肤(9-30%)、肺(10-23%),中央神经系统(18.4%)和骨(15.2%)(2)。很少有文献报道转移到胃。在Syal等近期报道的案例研究中发现有78%的病人出现上消化道出血的患者提供和67%病人诊断后的4个月内死于胃转移(18)。

从国家综合癌症网络(NCCN)提供针对MCC一个详细的诊断和治疗指南(19)是：对于MCC早期主要表现为明显症状，前哨淋巴结节活检(SLNB)是最敏感的方法诊断淋巴结的转移。怀疑远处转移时优先进行正电子断层扫描(pet)扫描(19-21)。

手术是治疗的主要方式，对于临床表现没有淋巴结转移的N0期患者需要进行淋巴结的穿刺活检。淋巴结活检阳性但没有远处转移的患者，需要进行局部淋巴结清扫术(19,22)。

放疗和化疗是治疗早期转移患者的重要方式。多学科联合治疗处理远处转移。肿瘤性状和肿瘤大小是最重要的预后因素(19)。MCC的死亡率超过恶性黑色素瘤，整体的五年存活率是30%到64%之间(15-17,23)。

总之,MCC是高度恶性、预后不佳的肿瘤。它缺乏任何典型的临床特征作为主要诊断，免疫组织化学诊断起着重要的作用。MCC胃转移是极其罕见的,预后很差。考虑肿瘤罕见和缺乏前瞻性临床试验,目前没有统一的共识和治疗方法。手术是主要的治疗肿瘤局部病灶方式，,而化疗和放疗也是不可或缺的。建议进行跨学科的联合诊疗和管理此类恶性肿瘤

致谢

声明：作者宣称没有利益冲突。

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