概述

急性上消化道出血系指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类。临床工作中大多数（80％～90％）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，其中最常见的病因包括胃十二指肠消化性溃疡（20％～50％）、胃十二指肠糜烂（8％～15％）、糜烂性食管炎（5％～15％）、贲门黏膜撕裂（8％～15％）、动静脉畸形/移植动静脉内瘘（GAVE）（5％），其他原因有Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等。

大多数急性上消化道出血患者，尤其是大量出血患者首诊于急诊科。上消化道出血患者多以呕血、黑便为主要临床表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状来急诊科就诊。如不及时诊治，有可能危及生命。因此，对上消化道出血患者必须进行正确、迅速、规范的诊断和治疗。

急性上消化道出血的分类

根据出血速度及病情轻重，临床上分为以下两种：

●一般性急性上消化道出血　出血量少，生命体征平稳，预后良好。其治疗原则是密切观察病情变化，给予抑酸、止血等对症处理，择期进行病因诊断和治疗。

●危险性急性上消化道出血　在24h内上消化道大量出血致血流动力学紊乱、器官功能障碍。根据临床、实验室和内镜检查指标进行早期危险分层，将出血患者分为高危和低危。临床上常见的危险性上消化道出血多为累及较大血管的出血，包括严重的消化性溃疡出血、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）和侵蚀大血管的恶性肿瘤出血，严重基础疾病出血后对低血红蛋白耐受差的患者。此外，还见于并发慢性肝病及抗凝药物应用等其他原因所致凝血功能障碍的患者。凝血功能障碍（INR＞1.5）是急性非静脉曲张性上消化道出血死亡的独立危险因素。

2.2.1常见病因

2.2.1.1急性消化性溃疡出血　

2.2.1.2EGVB

2.2.1.3恶性肿瘤出血

2.2.1.4合并凝血功能障碍的出血

2.2.1.5慢性肝病出血

2.2.2临床表现

2.2.2.1大量呕血与黑便

2.2.2.2失血性周围循坏衰竭症状

2.2.2.3氮质血症

2.2.2.4发热

2.2.2.5血象变化

　急诊临床处置

●紧急评估

3.1.1意识判断　首先判断患者的意识状态。

3.1.2气道评估　评估患者气道是否通畅。

3.1.3呼吸评估　评估患者的呼吸频率、呼吸节律是否正常，是否有呼吸窘迫的表现（如三凹征），是否有氧合不良（末梢发绀或血氧饱和度下降）等。

3.1.4血流动力学状态　对疑有上消化道出血的患者应当及时测量脉搏、血压、毛细血管再充盈时间。

●紧急处置

对紧急评估中发现意识障碍或呼吸循环障碍的患者，应常规采取“OMI”，即：吸氧（oxygen，O)、监护（monitoring，M）和建立静脉通路（intravenous，I）的处理。心电图、血压、血氧饱和度持续监测可以帮助判断患者的循环状况。对严重出血的患者，应当开放两条甚至两条以上的通畅的静脉通路，必要时采用中心静脉穿剌置管，并积极配血，开始液体复苏。意识障碍、排尿困难及所有休克患者均需留置尿管，记录每小时尿量。所有急性上消化道大出血患者均需绝对卧床，意识障碍的患者要将头偏向一侧，避免呕血误吸。意识清楚、能够配合的患者可留置胃管并冲洗，对判断活动性出血有帮助，但对肝硬化、EGVB及配合度差的患者下胃管时应慎重，避免操作加重出血。

EGVB的治疗：①限制性液体复苏策略；②血红蛋白＜70g/L是输注浓缩红细胞的阈值，但要结合患者的合并症、年龄、血流动力学情况和出血情况；③EGVB患者应用血管活性药物，推荐使用抑酸药物（质子泵抑制剂、H２受体拮抗剂）、生长抑素联合治疗5d；④入院后尽早进行上消化道内镜（12ｈ内）检查；⑤对治疗失败的高危患者，可考虑尽早行经颈静脉肝内门－体静脉支架分流术（TIPS）或使用自膨式支架；⑥预防性应用广谱抗菌药物。

3.2.1容量复苏常用的复苏液体包括生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品。

3.2.2输血在病情危重、危急时，输液、输血应当相继或同时进行。多数上消化道出血的患者并不需要输入血液制品，但是存在以下情况时应考虑输血：收缩压＜90mmHg或较基础收缩压下降＞30mmHg；血红蛋白＜70g/Ｌ；血细胞比容＜25％；心率＞次/min。需要注意的是，不宜单独输血而不输晶体液或胶体液。

3.2.3限制性液体复苏　对于门脉高压食管静脉曲张破裂出血的患者，血容量的恢复要谨慎，过度输血或输液可能导致继续或再出血。

3.2.4血容量充足的判定及输血目标　进行液体复苏及输血治疗需要达到以下目标：收缩压90～mmHg；脉搏＜次／min；尿量＞40ｍＬ/h；血Na＋＜mmol/L；意识清楚或好转；无显著脱水貌。对大量失血的患者输血达到血红蛋白80g/Ｌ，血细胞比容25％～30％为宜，不可过度，以免诱发再出血。

3.2.5血管活性药物的使用　在积极补液的前提下如果患者的血压仍然不能提升到正常水平，为了保证重要脏器的血液灌注，可以适当地选用血管活性药物，以改善重要脏器的血液灌注。

二次评估

大出血患者在解除危及生命的情况、液体复苏和药物治疗开始后，或初次评估患者病情较轻、生命体征稳定时，开始进行预后评估---全面评估。预后评估的内容主要包括：病史、全面查体和实验室检查等。通过此次评估，对患者病情严重程度、可能的疾病诊断、有无活动性出血及出血预后作出判断。

●病史

●全面查体

●实验室和影像学检查

4.3.1血细胞分析

4.3.2肝功能

4.3.3肾脏功能和电解质

4.3.4凝血功能

4.3.5血型

4.3.6心电图

4.3.7胸片

4.3.8腹部超声

●是否存在活动性出血的评估

临床上出现下列情况考虑有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物由咖啡色转为鲜红色或排出的粪便由黑色干便转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见显著改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血。

急诊临床治疗

●急诊对上消化道出血的诊治特点

●基础治疗

对病情危重，特别是初次发病、原因不详以及既往病史不详的患者，在生命支持和容量复苏的同时，可以采取“经验性联合用药”。严重的急性上消化道出血的联合用药方案为：静脉应用生长抑素＋质子泵抑制剂。当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用血管升压素＋抗生素，明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案。　

●治疗药物

5.3.1抑酸药物在明确病因前，推荐静脉使用质子泵抑制剂进行经验性治疗。大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理的药物选择之一。使用方法：埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h的速度持续静脉泵入或滴注。常规剂量质子泵抑制剂治疗：埃索美拉唑40mg静脉滴注，每12小时一次。质子泵抑制剂针剂还有泮托拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。

5.3.2止凝血治疗对血小板缺乏患者，避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗；对血友病患者，首先输注凝血因子，同时应用用质子泵抑制剂；对凝血功能障碍患者，目前的治疗观点：①输注新鲜冰冻血浆；②首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原；③血栓弹力图监测引导下的成分输血。凝血功能障碍患者的止血治疗规范：新型口服抗凝剂增加胃肠道出血的风险，但经治疗纠正后国际标准化比值（INR）在1.5～2.5，可进行内镜检查治疗。对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K，为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水～ml）。

5.3.3生长抑素及其类似物

生长抑素是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗。使用生长抑素可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。同时，使用此类药物可有效预防内镜治疗后肝静脉压力梯度的升高，从而提高内镜治疗的成功率。使用方法：首剂量μg快速静脉滴注（或缓慢推注），继以μg/ｈ静脉泵入（或滴注），疗程5d。对于高危患者，选择高剂量（μg/ｈ）生长抑素持续静脉泵入或滴注，在改善患者内脏血流动力学、控制出血和提高存活率方面均优于常规剂量。对难以控制的急性上消化道出血，可根据病情重复μg冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次。

奥曲肽是人工合成的8肽生长抑素类似物。使用方法：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注50μg，继以25～50μg/ｈ持续静脉泵入或滴注，疗程5d。伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物。使用方法：50μg静脉推注后，以50μg/h维持。

5.3.4抗菌药物预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率。

5.3.5血管升压素及其类似物　包括垂体后叶素、血管升压素、特利加压素等。静脉使用血管升压素的疗效已在一些临床试验中得到证实，它可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等）。临床上多联合硝酸酯类药物减轻其副作用。但在治疗急性上消化道大出血时，应用垂体后叶素和血管升压素联合硝酸酯类药物的不良反应仍高于单独使用特利加压素。为减少不良反应，静脉持续应用高剂量血管升压素的时间限定不应超过24h。垂体后叶素用法同血管升压素：0.2～0.4U/min持续静脉泵入，最高可加至0.8U/min。特利加压素是合成的血管升压素类似物。

●三腔二囊管压迫止血　

可有效控制出血，但复发率高，有吸入性肺炎、气管阻塞等并发症，是药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术止血创造条件。

●急诊内镜检查和治疗

内镜检查在上消化道出血的诊断、危险分层及治疗中有重要作用。内镜治疗方法的选择请参考消化专业有关指南。

内镜治疗时机：相对12h内出现的静脉曲张破裂出血，成功复苏后24h内早期内镜检查适合大多数上消化道出血患者。

●介入治疗

急性大出血无法控制的患者应当及早考虑行介入治疗。临床推荐等待介入治疗期间可采用药物止血，持续静脉滴注生长抑素＋质子泵抑制剂控制出血，提高介入治疗成功率，降低再出血发生率。选择性胃左动脉、胃十二指肠动脉、脾动脉或胰十二指肠动脉血管造影，针对造影剂外溢或病变部位经血管导管滴注血管升压素或去甲肾上腺素，使小动脉和毛细血管收缩，进而使出血停止。无效者可用明胶海绵栓塞。

介入治疗包括选择性血管造影及栓塞（TAE）、经颈静脉肝内门－体静脉支架分流术（TIPS）。

●外科手术治疗

尽管有以上多种治疗措施，但是仍有约20％的患者出血不能控制，此时及时请外科进行手术干预。外科分流手术在降低再出血率方面非常有效，但可增加肝性脑病风险，且与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率。

三次评估

●再出血和死亡风险评估

●器官功能障碍评估——多器官功能障碍的诊断标准

6.2.1心血管功能障碍诊断标准

6.2.2呼吸功能障碍诊断标准

6.2.3中枢神经功能障碍诊断标准

6.2.4凝血系统功能障碍诊断标准

6.2.5肝脏系统功能障碍诊断标准

6.2.6肾脏系统功能障碍诊断标准

6.2.7胃肠功能障碍诊断标准

●转诊专科病房治疗原发病或随访

待患者病情稳定、出血控制后，可根据其原发疾病情况转诊专科病房继续治疗或出院随访。对于高龄合并多种慢性疾病或者有肝硬化病史的患者，应住院做进一步检查评估和治疗。

[本资料由朱明恕主任医师根据《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》（）编写]

（本共识刊登于《中国急救医学》年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）

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