年在慕尼黑召开的欧洲心脏病学会（ESC）年会上，连续几项临床试验均提到阿司匹林，例如，在一级预防研究中的ARRIVE研究和ASCEND研究，在冠心病的二级预防中的GLOBALLEADERS研究。那么，阿司匹林的用药地位是否真的要被改写？本刊医院孙宁玲教授结合这几项最新研究结果，分享了她的观点与看法。

孙宁玲教授

探讨低剂量阿司匹林（mg）与安慰剂相比在低危险因素[10年动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险10%，本研究为8.43%]的一级预防人群中长期使用的有效性和安全性。结果显示，严格血压管理的无心血管疾病低危患者，不必长期使用阿司匹林（获益不显著）。

探讨无心血管疾病的糖尿病患者2x2析因分析比较低剂量阿司匹林（mg/d）与ω-3脂肪酸mg/d（鱼油补充剂）预防心脑血管病一级预防的效果。结果显示，糖尿病患者应用阿司匹林可显著降低ASCVD风险，但也增加出血风险，两者净获益效应几乎抵消，但对全因死亡无影响，研究结果也不支持在日常饮食中补充ω-3脂肪酸获益的建议。

探讨急性冠脉综合征（ACS）患者应用阿司匹林和替格瑞洛联合治疗1个月，服用替格瑞洛24个月（研究组）与双联抗血小板（DAPT）12个月后单用阿司匹林（标准组）12个月相比在预防心脏不良事件方面的差异。结果显示，主要研究终点全因死亡和非致死的心肌梗死复合事件两组间无显著差异（P=0.），全因死亡两组间无显著差异（P=0.）。次要终点欧美出血学术研究会（BARC）3~5级出血事件的发生率标准组为2.12%，研究组为2.04%（P=0.77）。

上述在年ESC年会上公布的三项有关阿司匹林的一级预防和二级预防研究引发了业界众多专家热议，响起了质疑阿司匹林疗效及安全性的声音，而就我本人而言，下面谈一谈我的个人观点。

阿司匹林作为百年老药在近百年的应用中起到了预防心脑血管疾病的重要作用，它不同于安慰剂，也不同于维生素类药物，其抗炎和抗血栓机制明确，疗效确切。

近十年来，循证医学证据在临床实践中地位凸显，但目前阿司匹林相关的循证试验有限。ARRIVE研究显示，阿司匹林与对照组相比似乎未优于对照，但值得注意的是，在一级预防中我们一直强调只有10年心血管危险10%的患者应用阿司匹林才有价值，而ARRIVE研究入组患者的10年心血管风险10%（阿司匹林组8.43%，安慰剂组8.80%），远远低于研究初始设置的预期值17.3%，且65%的高血压患者均获得了较好的血压控制，阴性结果可以理解。在真实世界中，心血管风险的控制远低于随机对照研究（RCT）。

糖尿病是心血管疾病的主要危险因素之一，糖尿病患者也被认为是心血管高危人群。ASCEND研究显示，阿司匹林显著降低糖尿病患者严重血管事件风险达12%，进一步验证既往荟萃分析结果，阿司匹林降低糖尿病患者主要不良血管事件风险达10%，更是推翻了过去关于糖尿病患者存在“阿司匹林抵抗”的说法。然而随着时代发展，人们发现糖尿病患者也并非均为高危人群，ASCEND研究中75%的患者同时服用他汀类药物，35%患者在入组前即已服用阿司匹林，实际研究人群中82%为低中危人群，这可能掩盖了阿司匹林的一级预防效果。

我国近年的流行病调研表明，我国高危人群越来越多（血压控制不良、高脂血症伴糖尿病以及肥胖者已占总人群的50%以上），而这些人群恰恰是服用阿司匹林的人群，我们要警惕ARRIVE研究结果带来的负面倾向，不能片面否定阿司匹林的一级预防地位。

ACS患者早期以及长期使用阿司匹林（无论单用还是联合替格瑞洛或氯吡格雷）的获益已是不争的事实，GLOBALLEADERS研究并未否定阿司匹林的作用，而是表明了长期使用替格瑞洛的重要性。

关于阿司匹林的安全性，本次大会给予了高度重视，上述3项试验均显示，在服用阿司匹林长达6~8年的治疗组患者中，胃肠道出血风险有增加的趋势，这要引起临床医生的重视。目前，生活方式已发生较大改变，人们的生活节奏越来越快，工作及生活压力也越来越大，油餐、辣餐已成为中青年人群的主要饮食风格，而我国幽门螺旋杆菌的发生率较高，这些均会影响胃部的自我保护屏障。在上述因素下，阿司匹林会一定程度影响及破坏胃黏膜，因此，当确定长期服用阿司匹林时，应当进行有效的效益-风险评估。

ASCEND研究显示，阿司匹林的获益在很大程度上被出血风险所抵消。然而，该研究中较高的大出血风险主要来源于胃肠道出血（41%），阿司匹林并未增加更为严重的颅内出血和眼底出血风险。此外，研究未严格排除出血高危人群，同时将所有胃肠道出血都归为大出血，高估了严重出血的风险。值得注意的是，消化道出血在临床上是可防可控的，该研究中仅25%的患者使用了质子泵抑制剂（PPI）。因此，临床上更应







































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