单刃为刀，双刃为剑│下消化道出血后阿司匹

作者：医院心血管内科钱晓东，来自《中国医学论坛报》

很久以前人们就发现，从柳树皮中提取出来的水杨酸具有止痛的作用，但是对胃肠道的刺激非常大。年德国化学家霍夫曼在水杨酸份子上加上了一个乙酰基团，发明了乙酰水杨酸，并取名为“阿司匹林”。由于良好的止痛效果和微小的胃肠道反应，阿司匹林上市后大受欢迎，很快风行全球，成为最畅销的解热镇痛药。

20世纪40年代，美国一名五官科医生克莱文注意到一个奇怪的现象：服用阿司匹林的扁桃体炎患者会更容易产生出血过量。因而克莱文开始给一些年老的男性心脏病患者服用阿司匹林，并且自称服用阿司匹林后他的八千多位患者在住院期间无一心脏病突发，并且中风的风险也下降了。在当时普通大众和学术界的观点都与克莱文截然相反，克莱文医生的观点其实不被大家接受。

但故事的发展在年出现了转折。年英国药理学家范恩首次揭露了阿司匹林的抗血栓是通过抑制环氧化酶的作用来发挥抑制血小板聚集的作用，并因此取得了诺贝尔医学奖。

紧接着在年美国国家卫生研究所开始组织一项大规模的临床研究（PHS研究），研究纳入了名美国健康男性医生。结果证明，小剂量阿司匹林可以使首次心梗的产生下落44%，致死性心梗的产生下落66%。年公布的女性健康研究（WHS研究）纳入了名健康女性医务工作者，平均随访10.1年，结果显示小剂量阿司匹林显著下降缺血性脑卒中的产生风险（24%），还可以下降65岁以上老年女性心梗的产生。

这些研究的结果引发了巨大的轰动，以后阿司匹林被用作心肌梗死和脑中风的二级预防乃至一级预防药物。

正当阿司匹林走上神坛，作为心血管疾病一级预防药物在全球推行之时，美国FDA在年5月2日发布正告，称现有的证据不支持阿司匹林常规用于心肌梗死和卒中的一级预防。FDA回顾了关于阿司匹林一级预防的6个临床试验数据及相干的荟萃分析后发现，没有证据证明阿司匹林可以减少从未产生心血管疾病的人群的心血管事件风险，相反，阿司匹林反而会显著增加消化道出血和脑出血的风险。FDA同时指出，对目前已有心脏病发作或卒中病史的心血管疾病人群，阿司匹林的获益是显著大于出血风险的。

对那些服用阿司匹林后出现消化道出血的患者，他们是应当继续服用阿司匹林还是停用？继续服用就可能意味着进一步出血的风险增加，而停用就意味着心血管事件产生的风险会升高。

香港大学的Sung等进行了一项双盲平行安慰剂对比实验，比较服用阿司匹林消化道出血内镜止血后继续服用阿司匹林和质子泵抑制剂还是停用阿司匹林，对复发性溃疡出血及患者死亡率的影响（AnnInternMed;:）。结果发现，在内镜止血后30天内，继续服用阿司匹林组患者的复发性溃疡出血发生率更高（10.3%vs5.4%），但其心脑血管并发症比安慰剂组患者更低（1.3%vs10.3%）。

年Gastroenterology杂志刊登了来自香港中文大学的学者Chan研究结果。Chan通过回顾性分析发现，对有下消化道出血病史的患者，继续服用阿司匹林组下消化道出血的风险更高（18.9%vs6.9%），但严重心血管事件的发生率显著低于停药组（22.8%vs36.5%）。

通过这两项研究结果我们可以得出结论，虽然在消化道出血后继续服用阿司匹林会增加再次出血的风险，但能下降患者的心血管并发症和死亡率。出血后继续服用阿司匹林的患者应斟酌联用质子泵抑制剂。但这两项研究的样本量较小，部份安慰剂组患者的死亡也不是阿司匹林可以避免的，因此，更可靠的研究结果需要更大样本的随机对比研究。

单刃为刀，双刃为剑。人们在使用双刃剑的时候，当1面对着敌人，另一面一定会对着自己。剑有双刃，药也有双刃，阿司匹林更是其中的典型。一种药物，人们在取得它们的好处时，同时也会遭到弊端的一定影响。但只要采取一定的措施，就能把弊端控制在适当的范围内，从而取得最大的好处，这其中发现真正的心血管高危人群是关键。因此，阿司匹林虽有双刃，但只要能将其掌握，就能掌握好这把双刃剑！