初步评估

危险分层

1.完善病史、体格检查、实验室检查等，评估出血严重程度、可能的部位及原因。

2.便血致血流动力学改变是UGIB的一个征兆。

3.应对患者行风险分层评估以了解患者不良预后发生风险的高低，并帮助患者选择肠镜时机及护理等级。

血流动力学复苏

4.血流动力学不稳定的患者或者可疑存在持续性出血的患者，应予其静脉补液治疗，待其血压及心率恢复正常后再行内镜检查或治疗前。

5.输注浓缩红细胞使血红蛋白＞7g/dl，对于大量出血或存在严重合并症的患者（尤其是心脏疾病者），应使其血红蛋白＞9g/dl或推迟治疗时间。

凝血功能的管理

6.对INR在1.5-2.5之间的患者，可考虑先行内镜止血治疗或同时应用抗凝药物的抑制剂。对INR＞2.5的患者，应先行抗凝药物的抑制剂治疗再考虑内镜治疗。

7.出血严重、需行内镜下治疗的患者应行输注血小板治疗，使Plt＞50×/L。

8.输注大量红细胞的患者，应同时输注血小板和血浆。

9.对于行抗凝治疗的患者，应请多学科会诊（心内科、神经内科、血液科等），评估其出血及停止抗凝后血栓发生风险，以决定是否停用抗凝药物甚至应用抗凝药物的逆转剂。

结肠镜

诊断性结肠镜

10.急性下消化道出血的患者应先行结肠镜检查。

11.进镜和退镜过程中均应仔细观察肠黏膜，并尽量冲洗干净肠腔内残留的粪便和血液，以便寻找出血点。应插入回肠末端，除外小肠出血。

肠道准备

12.患者血流动力学稳定后，应适当清洁肠道并行结肠镜检查。口服4-6升的聚乙二醇溶液或其他等效处理，至3-4h后直肠排出物不再含血液或大便，开始结肠镜检查。不推荐未行肠道准备便行结肠镜或乙状结肠镜检查。

13.对于无法耐受口服泻剂的持续出血的高风险患者，可留置胃管以助肠道准备。

肠镜检查的时机

14.对于持续出血的高风险患者，应在其血流动力学稳定后快速清理肠道，并于24h内行结肠镜检查以助诊断和治疗。

15.对于无高危临床特点及严重合并症的患者或有高危临床特点但无活动性出血症状的患者应于洗肠后行结肠镜检查。

内镜止血治疗

16.对于内镜下发现出血灶（可见活动性出血/无活动性出血的血管或血凝块附着）的高风险患者，应行内镜下止血治疗。

17.憩室出血：在结肠，内镜下金属钛夹止血较接触性电凝止血更为安全，且对于右半结肠病变，钛夹止血较套扎治疗更易实施。

18.血管畸形出血：推荐APC治疗。

19.息肉切除术后出血：应行钛夹或接触性电凝止血治疗，联合或不联合注射肾上腺素。

20.肾上腺素注射治疗（1:或1:）：可控制活动性出血、改善视野，但必须与另一种止血方法联合应用以确保成功止血。

复发出血患者复查肠镜

21.对于复发出血的患者，应复查肠镜，必要时再次止血治疗。

其他干预措施

22.对于持续出血的高风险患者，应请外科会诊，当其他止血治疗失败后，急性下消化道出血应行外科手术治疗。术前应仔细评估先前止血治疗的程度和效果、出血部位和出血的严重程度及合并症的严重程度。术前准确定位出血部位是非常重要的，以免遗漏病灶致复发出血。

23.对于胃镜检查阴性、血流动力学不稳定（液体复苏效果欠佳）以致无法耐受肠道准备及急诊肠镜的持续出血的高风险患者，应考虑介入治疗。

24.若需行血管造影明确出血部位，可考虑CT血管成像。

预防复发出血

25.对于有急性下消化道出血（尤继发于憩室或血管畸形）的患者，应避免应用阿司匹林以外的其他NSAIDs药物。

26.对于合并高风险心脏疾病、有下消化道出血史的患者，若阿司匹林用于心血管事件的初级预防，则应停药；若用于二级预防，不可停药。

27.对于双重抗血小板治疗或单纯应用除阿司匹林外的其他抗血小板药物治疗的患者，停药后应于术后7天内应尽快恢复除阿司匹林外的其他抗血小板药物的应用（阿司匹林无需停药）。既往90天内出血急性冠脉综合征的患者和既往30天内曾行心脏支架置入术的患者，应继续双重抗血小板治疗。

附

图：急性下消化道出血患者的管理

介入科

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