就诊时间：年12月20日

主诉：因“4年来晕厥3次”入院。

现病史：患者于年某天应酬时无明显诱因出现意识丧失，数秒钟后自行苏醒，醒来后无明显不适。上述症状在近4年来共出现3次，多在休息时出现，与活动无关，持续时间同前，今年体检时行心电图检查提示：1）窦性心律；2）T波改变，建议进一步诊治，故就诊我院门诊，行冠脉CT检查提示“左主干狭窄80%，前降支近段狭窄70%，冠状动脉肌桥”，为进一步诊治入院治疗。

危险因素：吸烟28年，20支／天，未戒。

既往史：无特殊病史。

体格检查：体温36.4℃，脉搏82次／分，呼吸18次／分，血压/mmHg。神志清楚，颈软，甲状腺不大，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：0.ng/ml；0.7U/L；K+4.3mmol/L，SCr72umol/L，eGFRml/min，Tchol4.13mmol/L，LDL-C2.66mmol/L，TG1.01mmol/L，HDL-C0.93mmol/L；RBC4.×/L，HGB.4g/L，Hct42.35%。

冠脉CTA：CTA检查结果显示：冠状动脉粥样硬化，左主干、前降支病变，左前降支中段心肌桥。

入院心电图：窦性心律，I、avL、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平，V1-V3导联T波高尖。

其他资料2：颈动脉超声：双肾、肾上腺未见异常。超声心动图：LA42mm，RA32mm，LVD47mm，EF56%，左房扩大，室间隔增厚，左室舒张功能减退。

其他资料3：超声结果

其他资料4：头颅CT：双侧基底节区、双侧半卵圆中心及放射冠、双侧额叶多发腔隙性脑梗塞，大部分陈旧性病灶。

诊断依据：有吸烟等冠心病危险因素，冠脉CT提示左主干狭窄80%，前降支近段狭窄70%。入院时血压为/mmHg。

病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病左主干+单支病变无症状心肌缺血；2、高血压病2级极高危组？

危险评估：冠脉CT提示冠脉病变，入院GRACE评分81分，为低危；Crusade评分5.5%，低危。

给药情况：1）拜阿司匹灵mgPOQD，并mg负荷量；2）氯吡格雷75mgPOQD，并mg负荷量；3）阿托伐他汀40mgPOQN；4）美托洛尔12.5mgPOBid；5）低分子肝素（克赛）40mgIHBid。

其他说明：于12月21日行冠脉造影。

造影时间：年12月21日

造影前用药：造影前，给予，拜阿司匹灵mg负荷剂量、氯吡格雷mg负荷剂量、阿托伐他汀40mgPOQN，美托洛尔12.5mgPOBid。

造影器械：桡动脉穿刺套装，6FJL4.0血管鞘造影管，7FEBU3.0Guiding。

左主干造影：左主干末段局限、偏心病变，狭窄80%。

前降支造影：前降支开口局限、偏心病变，狭窄80%（B2）。近段局限、偏心病变，长约6mm，狭窄50%（B1）。中段可见肌桥压迫，长约18mm，收缩期压迫程度约50%，舒张期未见压迫。D1开口病变，狭窄70%。，远端血流TIMI3级。

回旋支造影：回旋支开口局限、偏心病变，狭窄75%（B2）。

本病例行冠脉造影发现：患者为前三叉病变（左主干末段局限、偏心病变，狭窄80%（C）。前降支开口局限、偏心病变，狭窄80%（B2）。回旋支开口局限、偏心病变，狭窄75%（B2）。行SYNTAX评分：30分；请心脏外科会诊有冠脉搭桥指征；冠脉搭桥作为首选，患者也可选择行介入治疗：备3枚支架（LM-LAD备2枚，LCX备1枚，备IVUS）。向患者家属交代病情及两种术式的风险和获益，患者和家属商量后决定做介入治疗。

手术时间：年12月24日

手术器械：7F血管鞘，7FEBU3.5Guiding，Runthrough导丝；4.50×15mm非顺应性球囊，IVUS，4.0×28mmPROMUSPLUS支架。

过程1说明：送指引导管至LM开口，操控Runthrough导丝1至LAD远端，操控Runthrough导丝2至LCX远端，沿导丝分别送IVUS至LM-LAD及LM-LCX病变处，评价病变，选择支架，送4.0×28mmPROMUSPLUS支架至LM-LAD近段病变处，以11atm×10秒扩张植入支架。

过程2说明：送非顺应性球囊至LM-LAD支架内，以8-12×19秒后扩张；术后IVUS评价见支架扩张良好。

过程3说明：支架植入处无残余狭窄，术中经过顺利，无术中并发症。

术前：

术后：

总结：本病例为前三叉病变，冠脉造影检查提示“左主干末端狭窄80%，前降开口狭窄80%，回旋支开口狭窄75%。采用“单支架策略”，于LM-LAD植入1枚药膜支架，该患应充分抗栓治疗，故术后给予倍林达＋拜阿斯匹灵双联抗血小板药物治疗。

1）拜阿司匹灵mgPOQd；2）倍林达90mgPOBid；3）阿托伐他汀40mgPOQN；4）美托洛尔25mgPOBid；5）氨氯地平（络和喜）5mgPOQd；6）贝那普利10mgPOQd。

随访时间：年03月27日

随访结果：声心动图提示：室间隔增厚，左室舒张功能减退（LA42mm，LV51mm，EF56%）。随访至今病人无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。

随访时间：年12月22日

随访结果：患者自诉年5月12日出现解黑色软便，一日三次，伴乏力，无恶心、呕吐、腹痛等症，医院诊断“消化道出血”，血色素：g/L，我院建议患者仅停用拜阿司匹灵，同时给予静脉质子泵抑制剂，治疗3天消化道出血控制。1个月后患者再次开始服用拜阿斯匹灵联合倍林达抗血小板治疗，泮托拉唑钠胶囊联合达喜护胃治疗至今，未再出现腹痛、黑便等现象。患者支架术后1年再次入院复诊，于年12月22日心脏超声提示：左房扩大,室间隔增厚、左室壁稍厚，左室舒张功能减退（LA41mm，LV4.8×3.3mm，RA3.58mm，EF56%）。年12月24日冠脉造影：左主干：中远段可见支架影，支架内通畅。前降支：开口至近段可见支架影，支架内通畅。中段可见肌桥压迫，收缩期压迫50%，舒张期正常。D开口至近段局限狭窄，程度75%（B2）。回旋支：开口局限狭窄，程度75%（B2）。患者目前无胸痛，无反酸、嗳气、腹胀、腹痛等消化道症状。

推荐理由：本病例患者为前三叉病变，冠脉造影提示：左主干末端狭窄80%，前降支开口狭窄80%，回旋支开口狭窄75%，需要给予充分的抗血小板治疗策略，故选用替格瑞洛。同时该患为中青年男性，无消化道疾病史，术前评估患者出血风险为低危；但在应用双联抗血小板治疗过程中出现消化道出血，血色素下降40g/L，考虑支架术后5个月，单用倍林达联合静脉PPI抑酸护胃治疗，快速控制消化道出血。

倍林达的药物说明书中强调：活动性出血禁用。但从该患左主干病变介入术后5个月停用抗血小板治疗导致支架内血栓风险很高，虽然患者出血属于PLATO研究中的主要出血事件，但在单用替格瑞洛情况下，积极充分的抑酸和保护胃黏膜治疗后患者消化道出血得到了快速而有效的控制。在消化道活动性出血的病理状态下仍应根据患者情况酌情坚持应用P2Y12类抗血小板治疗。

手术总结：该病例左主干末端狭窄80%，前降支开口狭窄80%，回旋支开口狭窄75%，为典型的叉口病变病例，需在叉口病变处植入支架操作，故采用IVUS指导操作及评估支架贴壁情况。

用药思考：1）一旦发生支架血栓，死亡风险高的病变位置：如左主干，左前降支近端，回旋支近段等，倍林达相比氯吡格雷，PLATO研究证实可进一步降低发生支架血栓33%，降低心梗16%，降低复合终点16%，降低死亡率21%；2）当发生PLATO定义的其他主要出血事件（血色素下降30-50g/L）时，如该患的消化道出血，目前PPI或生长抑素抑酸能非常有效的控制消化道出血，仍然可以考虑坚持应用替格瑞洛抗血小板治疗

用药心得：1）对于ACS患者，应给予更积极的抗血小板治疗策略。如采用起效更快、作用更强的抗血小板药物；2）多医师认为NSTE-ACS的死亡率低，因此不需要采用更强的抗血小板治疗，这一观点存在误区。NSTE-ACS死亡率较高，而替格瑞洛能够降低该人群的全因死亡率、心血管事件等；3）术前提前应用替格瑞洛能够减少术中无复流等不良事件发生率，对于复杂病变、血栓负荷重等，尤其是STEMI行急诊PCI患者，常规在术前应用；4）替格瑞洛并不是氯吡格雷抵抗患者的替代治疗，而是作为双联抗血小板治疗的Ⅰ类推荐，但受医保限制，目前对于支架内血栓高危人群我们仍积极选用，且术后至少应用3个月。

替格瑞洛应用：医院从替格瑞洛上市后（年3月引进我院）就开始用，至今已有余例PCI患者使用替格瑞洛。该余例患者主要包括STEMI患者行急诊PCI术、支架内急性或亚急性血栓史的患者，术中发现可疑或明确血栓患者，经造影证实系复杂病变患者，合并糖尿病或心梗史/PCI史、CKD/肾功能不全者，以及检查CYP2C19基因属于慢代谢或中间代谢型者。

最新AHA指南指出：对于接受PCI术和冠脉支架植入的患者，术后应使用P2Y12抑制剂（替格瑞洛，氯吡格或雷普拉格雷）至少12个月（推荐级别Ⅰ，B）。具体到药物选择上，优先使用替格瑞洛是合理的（推荐级别Ⅱa，B）。

ESC新发布的心肌血管重建指南：在指南中，关于NSTE-ACS患者的用药推荐再次明确了替格瑞洛相比氯吡格雷的优先地位（推荐级别ⅠB）。

杜微微主治医师；武汉大学医学院毕业，硕士研究生学历；有十余年心血管专科工作经验，擅长冠心病、高血压病、心衰的药物调整治疗。