就诊时间：年12月。

主诉：因“心前区闷痛伴不适2-3天”入院。

现病史：患者出现心前区闷痛不适2-3天，活动时稍加重，一般持续5-10余分钟，为进一步诊治入院治疗。

危险因素：高血压5年余，有吸烟史30余年。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次／分，呼吸16次／分，血压/75mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，平卧位。大汗，无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率78次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。

实验室检查：阴性；12U/L；Scr63μmol/L，K+4.4mmol/L；WBC8.34×/L，N63.4%，HGB.83g/L。

入院心电图：

心脏B超：EF61%，左室肥厚。

胸部CT：肺间质纤维化，未见主动脉异常。

病症：1、冠心病、不稳定性心绞痛。2、高血压病2级。

危险评估：高血压史。

给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）硫酸氢氯吡格雷片mg负荷量；3）阿托伐他汀钙片20mgpoqd。

造影时间：年12月。

造影前用药：造影前给予肝素0单位，造影中追加肝素单位。

造影结果（一）：前降支近端80%～90%狭窄。

造影结果（二）：右冠近段70%%狭窄，中段60%狭窄，远端血流TIMI3级。

手术时间：年12月。

术中用药：术中追加肝素单位。

手术过程（一）：在XB3.5指引导管支撑下，BMW导丝，以2.0×15mmCordis预扩球囊12atm扩张，术中罗非班20ml，冠脉内推注。

手术过程（二）：植入3.0×23mm的支架，16atm释放。

术后给药情况：阿司匹林mgqd；硫酸氢氯吡格雷片75mgqd；法安明0.2mlbidih；阿托伐他汀钙片20mgqd。

术后情况：术后次日（28日）凌晨发现有暗红色大便大约ml，即考虑有消化道出血，即停服ASA及氯吡格雷，替罗非班，法安明继续使用，同时加用埃索美拉唑静脉点滴，下午再次出现暗红色大便，急查血常规血红蛋白7g/dl（门诊15.7g/dl），考虑消化道大出血，输浓缩红细胞4u，至29日下午患者反复出现便血及呕血，患者伴烦躁，SBP90mmHg，心率次，考虑出血加重伴循环功能不良，急查血红蛋白5.4g/dl。患者消化道出血继续，病情危重，继续输浓缩红细胞6u，补液及多巴胺稳定循环。30日上午，仍有暗红色血便排出，患者神清精神萎靡，无明显胸腹部不适，用多巴胺血压维持在/85mmHg，再查血色素6.9g/dl，全院会诊，急诊胃镜，继续输血浓缩红细胞4u并补充血浆ml。30日中午，急诊胃镜，结果：食道，胃均正常，十二指肠球部有一出血灶，附有血栓出血停止，未见其他病变。继续输浓缩红细胞4U，埃索美拉唑泵入，补液，多巴胺维持循环，病情稳定。12月31日上午复查血色素7.9g/dl，血压/85mmHg，心率90次／分钟，考虑消化道出血停止，循环稳定，停用多巴胺，晚上皮下法安明U一次。元月1日，血压/85mmHg，左右心率85次／分，解板油便一次，考虑为陈旧出血，法安明U，bid，皮下注射。元月2日（出血6天）：血压稳定，心率85次／分，复查血色素7.5g/dl，加用替格瑞洛90mg，口服。元月3日（出血7天）：病情平稳，替格瑞洛90mg，bid；西洛他唑50mg，bid。元月6日（出血9天）：病情稳定，停用埃索美拉唑泵，该80mg，iv，bid。复查血色素8.6g/dl，法安明停用。元月8日出院，随访心脏情况稳定，无消化道出血。

PCI术后出现消化道大出血，处理非常棘手，停用抗凝及抗血小板的药物则可能导致支架内血栓形成而危及患者生命，继续抗凝及抗血小板治疗可能加大出血风险同样可能危及患者生命。对于出血风险低，或轻出血者仍要坚持抗血小板治疗，可加用PPI，观察。急性期：停用低分子肝素，GP，必要时停用阿司匹林，通常不建议停用P2Y12受体拮抗剂，加用H2受体阻滞剂或PPI（泮托拉唑）。可局部应用止血药物，不建议静脉药物。24小时内急诊胃镜检查，明确诊断及镜下止血非常必要和重要（血液动力学不稳定者尽可能稳定后再做）。出血停止后3-7天（1-2周）可初步恢复抗血小板治疗。血色素大于10g/dl，不需要输血或者有害，会增加心血管风险。血色素小于8g/dl，尤其伴有血液动力学不稳定者，应进行输血。不建议或禁止输血小板，必要时可考虑输血浆。输血是增加死亡的因素之一。过早停用抗血小板药物是早期支架内血栓形成最强的独立危险因素。严重出血时，阿司匹林和P2Y12拮抗剂可以安全停用24小时，在这期间，评估持续性出血风险。主要是内窥镜检查，根据胃粘膜损伤程度，出血1-2天内重新服用P2Y12拮抗剂，1-2周服用阿司匹林发挥抗血小板的作用快（mg的负荷量30分钟即发挥作用，而氯吡格雷mg需分钟发挥作用）。抗血小板作用确切，无明显个体差异，半衰期短。因而本例患者在消化道出血的第2天，首先恢复替格瑞洛的应用，最终患者成功出院。

崔国方，男，年12月生，医学博士，主任医师，教授，现任山东省青岛市海慈医疗集团心内科主任，山东省心血管学会委员，青岛市心血管学会副主任委员，青岛市心电生理学会副主任委员，青岛市心血管介入学会副主任委员。有较深厚的理论基础和丰富的临床经验，尤其擅长冠心病的介入性诊断和治疗及各种起搏器的植入，主持省厅局级课题6项，在国家各类杂志发表论文30余篇，获山东省科技进步二等奖一项,青岛市科技进步三等奖一项，第五届青岛市著名好医生。