原创张栓龙与消化道出血的较量_消化道出血疾病

　　昨日，我先后做了3例肝硬化出血食管静脉曲张内镜硬化治疗，1例1周前急诊硬化止血后再次硬化治疗，另2例急诊硬化止血，都很成功。其中1例病人使我既痛心又非常生气，患者秦某，女性，42岁，近郊农民，4年前曾因肝硬化大出血在我科行内镜硬化治疗，我每年都电话随访至少2次，催她来复查胃镜，都被拒绝了，如果按要求定时复查，提前内镜干预，就不会出血了。昨天下午，值班韩医生告诉我，秦某，肝硬化出血，血压偏低，重度贫血，血红蛋白26g/L(正常人大g)，我一听是她，心里咯噔一声，这个病人我太熟悉了，4年前我救了她一命，我掂起工作衣，边穿边疾步走入病房，看到小秦煞白的面色，地面上呕吐的血迹，我忍不住微带怒容，对着他们俩口子抱怨开来，小秦呀，你们看看，我多少次电话催你们来复查，就是不听，要提前做胃镜治疗，咋会再出血呢?，我痛心的又叹气又摇头，这是一对朴实又贫穷的农民夫妇，她的丈夫一见到我像做错事一样，憨憨的对我笑了笑，连说两遍:主任，对不起，是俺不对，我虽然抱怨她不听话，其实我很痛情并理解她的苦衷，她一方面怕做胃镜，另一方面确实贫困，医院花钱，我马上安慰他们两句:小秦，放心，我一定能救你的命。我立即吩咐备血，输液稳定生命体征，药物降门脉压，很快施行了急诊胃镜检查，见数条曲张的食管静脉，重者比拇指还粗，术中见血液如泉涌从食管下端血管内喷出，立即在这条血管内注射了聚桂醇30ml，出血即刻停止，然后又把另一条曲张显著的血管硬化了，操作结束。我告诉她:小秦，治疗非常成功，6小时后可以进流食。我注意到了小秦眼中噙着泪花，她的丈夫憨憨的对我笑着，张主任，我请你吃饭吧，这时已是晚上8点，我拍拍他的肩膀，不用客气，帮他一块儿把病人推回病房。　　我只所以会如此生气，话还得从年2月说起，那时小秦肝硬化大量呕吐鲜血，病情危重，我苦口婆心劝她立即进行内镜硬化止血，但他们小俩口头摇得像拔浪鼓，说绝对不敢做胃镜，1月前医院，胃镜刚下去就大口吐血，医生赶紧拨出了胃镜，我说:没事，我经验多，比较有把握，但最终还是没有说服他们。同时她又拒绝双囊管压迫止血，住院1周，花费近2万元，仍然反复出血，最后她丈夫打算放弃治疗，找到我，张主任，实在借不到钱了，俺不想看了，让俺回去算了，而同时我们科住了择期和急诊肝硬化出血近10位病人，人家都接受了内镜治疗，效果都不错。我把她丈夫再次叫到医办室，严厉批评了他一顿:你为啥如此自私呢?你可以想想法再去借上几千块钱，我通过胃镜硬化治疗有可能治好你妻子的病，她还年轻，才38岁，止住血以后，她有可能再多活10—20年，你的孩子可以有妈妈，她还可以给你做饭，做伴，这样多好?。我这样说是有根据的，小秦肝硬化以门脉高压症为主，体内没有肝炎病毒，肝功基本正常，这样的病人如果控制不出血，可以长期存活。我让她丈夫看看同病区其他病人的治疗效果，去和他们交流一下，问一问做胃镜的感受，他终于接受了我的建议，同意施行急诊胃镜止血，尽管术中鲜血四溅，我还是给她成功进行了食管曲张静脉硬化治疗，硬化了3条静脉，共用了30ml硬化剂，手术2日后，她就迫不及待的出院了。1月后复查胃镜，非常幸运，她的食管曲张静脉已充分硬化，暂不需要再次治疗。以后只需要每3∽6月复查一次胃镜，根据食管曲张静脉复发的情况决定是否需要再次治疗，只要通过胃镜不断闭塞新生的曲张静脉，结合必要的药物治疗，就可能长期不出血。可惜她从此再也未回来复查过，我每年都不只一次电话催她，始终未听劝告，因此，复发出血是迟早的事了。　　面对这一个病例，我如此感慨，是因为像这样的病人太多了，一方面急诊内镜止血操作难度大，熟练掌握这一技术的医生少，再之，大多数病人惧怕接受胃镜检查，因而限制了这技术的普及。规范的内镜止血医院还未能充分开展，医院差距更大了。不少肝硬化并发食管胃静脉曲张出血的患者仅仅接受了药物治疗，由于未能及时闭塞消除曲张的静脉，复发出血的概率极高，给患者家庭的经济带来沉重的负担，每次出血会导致部分肝细胞缺血坏死，加快了肝衰竭的进程，大出血时时危及着患者的生命。我在临床上经常遇到一些患者在一年内多次因出血住院，有的出血治疗不及时而丢了性命，每想到这些，我就特别纠结。　　目前关于门脉高压食管胃底静脉曲张出血的治疗有多种手段，其中有很好的降门脉压药物如生长抑素能使大多数患者获得暂时止血，在急诊止血和预防再出血方面，还有外科手术，内镜治疗，介入治疗(TiPSS)可供选择。目前国内外门脉高压症指南均把内镜硬化/套扎治疗做为治疗急性出血或预防再发出血方面除药物治疗之外的一线措施。急诊内镜止血具有疗效可靠，可达到95%以上的成功率，进食早，硬化后6小时，套扎后24小时即可进流质饮食，由于尽快止血，减少了并发症，住院费用并不增加。通过序贯内镜治疗尽可能消除曲张静脉，定期(每6∽12月)复查胃镜及时闭塞新生的曲张静脉，可有效预防再发出血，效果不差于外科手术，大多病人可以数年不再出血。对于脾脏切除术后再发出血，内镜止血也是大多数患者必然的选择，缺点是需要定期接受胃镜检查或治疗。相关链接：　　医院消化内科有内镜治疗食管静脉曲张出血20余年历史，该科主任张栓龙自年开始跟随国内著名门脉高压症内镜医院消化科程留芳教授学习食管静脉曲张出血的内镜治疗技术，已有近千例内镜治疗实战经验，程留芳教授曾多次亲临该院会诊及现场传授操作技巧，目前他们已经熟练的掌握了这门内镜治疗技术。近十年来，他们又开展了食管曲张静脉套扎术，近3年来他们率先在本市自主开展了胃底曲张静脉栓塞术，已成功完成十几例，保持本市领先水平。　　目前，消化内科内镜止血技术的特点是:能充分联合利用硬化/套扎/组织胶栓塞技术应对各种肝硬化出血病人，并开通了门脉高压症上消化道出血急诊内镜止血绿色通道，如果需要随时可以进行急诊内镜止血，开展了食管曲张静脉密集结扎术，套扎与硬化剂注射联合治疗技术，胃底曲张静脉组织胶栓塞术。急诊内镜止血富有挑战性，但有如下优点:多数情况下更容易确定出血部位，准确闭塞出血的血管;急诊情况下，家属更能感受到出血的严重性，容易沟通，从而接受内镜止血，如果有足够的内镜治疗经验，止血成功概率大，偶然不成功，也能被理解。由于大多数患者惧怕胃镜检查，单次治疗费用又较高，可能达数千元不等，患者依从性差，为了说服患者配合治疗，张栓龙习惯建议一名患者家属站在操作台尾部观摩手术，张栓龙会随时让患者家属看显示屏上出现的曲张静脉，有时能看到血管正在喷血或血管破口上的血栓，需要增加耗材时会争求家属意见，比如有时一次需用2—3副套扎器，有时硬化剂止血失败，需加用1支组织胶栓塞止血，可能增加费用，都需要即时与家属沟通，这样做增加了家属对这种病的主观感受，透明操作，往往更容易取得家属的理解和配合。　　规范的内镜治疗是肝硬化食管胃静脉曲张出血急诊止血和预防再次出血行之有效的治疗手段，该科希望能够给更多的病人带去治疗疾病的希望和信心。医院消化内科科主任张栓龙来源:消化内科作者：张栓龙编辑：郭明青医院党委办公室　　全面了解二院发展，全面　　医院党委办公室官方联系邮箱：eydwbgs

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