病历摘要

患者，女性，45岁，汉族，

入院日期年7月29日至今，住院13天。

主诉：间断呕血、黑便2天。

现病史：-7-27无明显诱因出现腹不适，排黑色稀便，共3次，每次约mg，当天夜间出现呕血，量约ml，伴恶心、呕吐。-7-28解暗红色血便，量不多，再次呕血，量约ml，医院，急诊胃镜提示胃底静脉曲张，未行内镜下治疗，给予止血、抑酸治疗。-7-29凌晨3:00再次呕血，量约ml，且仍排黑便，遂转入我院ICU，发病来患者未未进食，小便可，体重略减轻未称量。

既往史：年发现脾大，具体不详；年11月诊断结肠癌，在空军医院行手术治疗，术后行静脉奥沙利铂联合口服卡培他滨化疗，共6个周期，第一周期用药后即出现肝功能损伤，开始保肝治疗，后间断有肝功能异常，长期服用多烯磷酸脂胆碱及双环醇片等药物治疗；年2月发现子宫内膜癌，“原位癌”，3月初行子宫附件全切，住院过程中诉存在贫血及肝功能不全，具体不详。3年行剖腹产术。有输血史，无输血反应，无食物药物过敏史。

个人史：无吸烟、饮酒史。

家族史：其父体健，其母患直肠癌病故，1兄2弟，大弟患结肠直肠癌。

查体：入院查体：37.3℃，HRbpm，RR14bpm，BP/60mmHg，神志清楚，言语流利，未见肝掌及蜘蛛痣，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，睑结膜略显苍白，口唇无发绀，颈静脉显露，未触及明显浅表淋巴结，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾触诊不满意，Murphy（-），移动性浊音阳性，肠鸣音约4次/分，双下肢不肿，足背动脉搏动可。

目前诊断：上消化道出血，胃底静脉曲张，肝硬化？门脉高压、脾大、腹水、贫血、林奇综合征、结肠癌术后、化疗后、子宫内膜癌术后

入院后检查：生化、凝血化验回报：（-7-29）凝血六项：凝血酶原时间:13.4秒↑;生化组合1（加急）：钾:3.66mmol/L;钠:.4mmol/L;谷丙转氨酶:30.8IU/L;谷草转氨酶:46.2IU/L↑;白蛋白:34.30g/L↓;甘油三酯:0.65mmol/L;总胆固醇:3.83mmol/L;全血细胞分析(五分类)：白细胞:9.82×10^9/L↑;中性粒细胞百分比:75.3%↑;血红蛋白:81g/L↓;血小板:×10^9/L;（-8-2）凝血六项：凝血酶原时间:14.1秒↑;D-二聚体:ug/L↑;生化组合12（加急）：钾:4.03mmol/L;钠:.0mmol/L;谷丙转氨酶:17.1IU/L;谷草转氨酶:22.5IU/L;白蛋白:30.80g/L↓;全血细胞分析(五分类)：白细胞:6.34×10^9/L;中性粒细胞百分比:88.1%↑;血红蛋白:82g/L↓;血小板:×10^9/L↓;（-8-8）生化组合：钾:3.90mmol/L;钠:.5mmol/L;肌酐:57.5umol/L;谷丙转氨酶:17.0IU/L;谷草转氨酶:22.7IU/L;白蛋白:34.60g/L↓;C-反应蛋白：白细胞:4.31×10^9/L;中性粒细胞百分比:61.2%;血红蛋白:80g/L↓;血小板:×10^9/L;肝纤维化四项：正常。病毒性肝炎：甲、乙、丙、戊肝抗体均正常。

CMVIgGU/mLIgM正常，EBVIgG39.8U/mLIgM正常，自身免疫：ANA谱，ANCA，肝抗原谱均阴性；肿瘤标志物：CAU/mL，CEA、AFP等正常。胸部X线平片未见异常。床边心脏彩超检查：静息状态下,心内结构及血流未见明显异常。床边腹部彩超检查：脾大，肝脏、胆囊、胰腺、双肾未见明显异常。-8-1胃镜检查：食管胃底静脉曲张（重度）伴出血，门脉高压性胃病，食管静脉曲张套扎术，胃底静脉曲张组织胶栓塞术。-8-2胸部CT：冠脉钙化，胸腺残余;盆腔CT：子宫、双侧附件切除术后，未见明确复发征象，盆腔积液；腹腔CT：考虑肝硬化，脾大，腹水，胃底静脉曲张；胆囊增大；腹腔内多发肿大淋巴结，性质待定。-8-9门静脉超声：肝动脉流速增快，肝静脉纤细，门静脉未见明显异常。病理提示：（年8-18）行超声引导下肝穿刺活检，病理回报：（肝左叶）穿刺少许肝组织，肝索排列整齐，部分肝细胞水样变性，血窦淤血，散在点灶状坏死，结合病史，考虑为药物性肝损伤，未见纤维化。（年8月25日）行胃镜检查，诊断为食管胃底静脉曲张，门脉高压性胃病，胃底溃疡（组织胶栓塞术后改变），食管静脉曲张套扎术（第二次）。

治疗上予禁食、静脉营养，予以抑酸、生长抑素、卡络磺钠等对症治疗，输血、营养支持，抗感染、保肝、止血、胃镜硬化剂套扎治疗。