痛风的病程可大致分为肿痛剧烈的「急性发作期」和风平浪静的「临床缓解期」。本着急则治标，缓则治本的原则，痛风同样也要「分期治疗」。

如果用药不当，反而会加重病情，有些痛风就是因为不恰当地在急性期加用降尿酸药物而导致症状加重。

那么，在痛风急性发作期，应该如何正确处理呢？

1.关节红肿热痛局部如何处理？

在痛风急性发作期，应嘱咐患者尽量减少活动，卧床休息，抬高患肢；

采取局部冰敷（或硫酸镁湿敷），这样可以降低温度，缓解红肿和疼痛；

此外，外用扶他林乳胶剂也有助于减轻局部疼痛。

切记，不可在此时进行按摩和热敷，热敷会扩张血管，加重局部肿胀及疼痛。

2.急性发作期止痛药物该咋选？

可供选择的药物有三大类：非甾体类消炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。

根据年《中国痛风临床诊治指南》，痛风急性发作期推荐：

首先使用非甾体类消炎药缓解症状；

对非甾体类消炎药有禁忌的患者建议单独使用秋水仙碱小剂量疗法；

短期单用糖皮质激素其疗效和安全性与非甾体类消炎药类似。

非甾体类消炎药主张早期和足量，即在发作的头1～2天予最大量，待症状得到一定缓解后迅速减至常规量，疗程4～10天。注意非甾类抗炎药之间不得联用。

秋水仙碱是终止发作的特效药，小剂量疗法现已逐渐取代传统用法，小剂量疗法开始负荷量1mg（2片），1个小时后用0.5mg（1片），12小时后再用0.5mg（1片），以后每次0.5mg，2～3次/日。与传统用法相比，疗效不减但副作用更小，病人耐受性较好，尤其是老年人和肾功能较差者。

秋水仙碱传统的用法是首次口服剂量1.0mg（2片），以后每2h给予0.5mg（2片）口服。出现下列3个指标之一即应停药：①疼痛、炎症明显缓解；②出现恶心、呕吐和腹泻等；③24小时总量达6mg。

如果前面两种药物效果欠佳，也可口服泼尼松0.5mg/kg·d，连服2～3天，之后每1～2天减少5mg，10～14天渐减完。短期使用激素的不良反应较少见。

对发作时疼痛严重者，可联合用药：

如「秋水仙碱+糖皮质激素激素」或「秋水仙碱+非甾类消炎药」；

但一般不采取「非甾类消炎药+糖皮质激素激素」，因为该方案对胃肠粘膜损害明显，容易导致消化道出血。

3.合并消化道出血如何止疼？

（1）如果患者存在活动性消化道出血，而关节肿痛又不是太严重

可以不用止痛药，以免加重出血。因为急性痛风发作往往有自限性，数日之后疼痛多可自行缓解。

（2）如果患者存在活动性消化道出血，同时关节肿痛难以忍受

考虑到用于痛风止疼的三大常规药物均会加重出血，在这种情况下，除了局部冷敷，可以尝试使用芬太尼透皮贴剂。

它属于强阿片类药物，其镇痛作用与吗啡相当，由于不经过胃肠道吸收，因此胃肠道反应较轻，出血风险相对较小（但绝非没有），一贴作用可以维持2～3天。

为降低出血风险，务必嘱托患者要绝对忌酒、尽可能禁食禁饮，采取静脉营养，同时静滴奥美拉唑、醋酸奥曲肽等抑酸、保护胃粘膜的药物。

（3）如果患者消化道出血已完全停止，而关节疼痛仍未完全缓解

可以在采取胃粘膜保护措施的前提下（如口服奥美拉唑20mg，2次/日；铝碳酸镁2片，3次/日），口服「选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布）」。

与「非选择性COX抑制剂（如布洛芬、双氯芬酸钠、吲哚美辛等）」相比，该药胃肠道副作用少，安全性较好。用法：塞来昔布mg，2次/日。也可选择秋水仙碱0.5mg，2次/日。

4.急性发作期降尿酸药物应用时机应如何把握？

临床上，有些急性发作期的痛风患者用了降尿酸药物之后，关节疼痛症状非但没有好转，反而较前加重，这是怎么回事呢？

原来，痛风患者在骨关节、肌肉、皮肤、血管周围沉积了大量的尿酸，用药后血液中的尿酸降低了，沉积在组织中的尿酸必然向血液转移，刺激关节滑膜并形成尿酸盐结晶，从而诱发急性痛风的发作。

正是由于血尿酸水平的显著变化可以诱发或加重痛风，因此：

在痛风的急性发作期，应尽量维持患者血尿酸浓度的相对稳定。

不主张在关节炎急性发作时加用降尿酸药物，而是要等到关节疼痛完全缓解后2周后，才可以加用降尿酸药物。

而且一定要注意从小剂量开始，缓慢增加，使血尿酸逐渐平稳下降，避免显著波动。

但是，如果患者是在服用降尿酸药期间出现急性发作，也不必停用降尿酸药，这样做的目的也是为了维持血尿酸浓度的相对稳定。

为了防止疼痛反复，也可以尝试在服用降尿酸药物的同时，配合小剂量的秋水仙碱（如0.5mg，qd）或非甾体类消炎药。

5.急性期血尿酸不高疼痛过后降尿酸药物还用不用？

有些痛风患者，在痛风急性发作期，检测血尿酸水平并不高，因此，这些病人在疼痛缓解后往往不再进行降尿酸药物治疗。事实上，某些患者发作期血尿酸之所以不高，是由于疼痛等应激反应，促使肾上腺皮质激素分泌增多，而后者可增加尿酸的排泄。

急性期过后，患者血尿酸往往会明显升高。

因此，在无症状的间歇期也要坚持应用降尿酸药物，把血尿酸持续控制在理想水平。

血尿酸一般以＜mol/L为目标值，而对于有大量痛风石的慢性痛风关节炎患者，血尿酸应＜mol/L。

只有血尿酸持续稳定地控制达标，才能从根本上预防痛风反复发作。

本文作者：医院糖尿病诊疗中心主任医师王建华

来源内分泌时间

目前中国高尿酸血症（HUA）呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。HUA是多种心血管危险因素及相关疾病（代谢综合征、2型糖尿病、高血压、心血管事件及死亡、慢性肾病等）的独立危险因素。高尿酸血症是痛风的发生最重要的生化基础和根本原因，没有高尿酸血症的存在就没有痛风的发作。

何时开始降尿酸治疗？

有研究表明，血尿酸＞umol/L时，一年的痛风复发率为40%，＜umol/L时，痛风的复发率则不到10%。

中华医学会内分泌学会制定的「高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识」指出：高尿酸血症合并心血管危险因素和心血管疾病者，应同时进行生活指导及药物降尿酸治疗，使尿酸长期控制在umol/L以下，对于有痛风发作的患者，则需将尿酸长期控制在umol/L以下，对于无心血管危险因素或者无心血管伴发疾病的高尿酸血症患者，建议对于此类患者仍需相应的干预。

治疗切点为：男性血尿酸＞umol/L，女性血尿酸＞umol/L。

降尿酸持续达标要求：无痛风石者＜umol/L，有痛风石者＜umol/L。

降尿酸药物如何选择？

1.目前降尿酸的药物主要有：（1）黄嘌呤氧化酶抑制剂：常用药物有别嘌醇和非布司他等（2）促肾脏尿酸排泄药物：常见药物有苯溴马隆，丙磺舒等（3）促进尿酸分解药物：普瑞凯西，拉布立酶等。

别嘌醇：成人常用量：初始剂量一次50mg（半片），一日1～2次，每周可递增50～mg（半片～1片），至一日～mg（2～3片），分2～3次服。每2周测血和尿尿酸水平，如已达正常水平，则不再增量，如仍高可再递增。但一日最大量不得大于mg（6片）。

非布司他：推荐起始剂量为40mg，一日1次。如果2周后血尿酸水平仍不低于umol/L建议剂量增至80mg每日1次。

苯溴马隆：成人每次口服50mg（1片），一日1次，早餐后服用，长期使用对肾脏没有显著影响。

丙磺舒：成人一次0.25g（1片），一日2次，1周后可增至1次0.5g（2片），一日2次。

普瑞凯西及拉布立酶太贵，临床不常用。

2.其他兼有降尿酸的药物：可根据疾病优先选择，用之则「一箭双雕」。

（1）降压药中的氯沙坦和氨氯地平

（2）调脂药物中的阿托伐他汀和非诺贝特

（3）降糖药物中的二甲双胍（联合用药）

3.碱化尿液：有利于尿酸的排出，代表药物有碳酸氢钠。

碳酸氢钠：每次1g（2片），一日3次。

4.消炎镇痛药物主要用于痛风性关节炎急性发作期或者慢性痛风降尿酸治疗的同时预防痛风性关节炎的急性发作。急性痛风期首选药物为非甾体抗炎药、秋水仙碱和糖皮质激素。

秋水仙碱：

急性期：发作早期使用（48h内），小剂量（1.5～1.8mg/day）有效性与高剂量无差，但不良反应发生率低，安全性好。

预防：降尿酸治疗初期，小剂量，一般3～6个月。一日0.5～1.0mg，分次服用，但如出现不良反应应随时停药。

注意事项

1.有研究表明：血尿酸水平下降越快，痛风的复发几率越高，故需缓慢降之。

2.在使用降尿酸药物之前2周和降尿酸的过程中可使用小剂量秋水仙碱或其他消炎镇痛药物来预防痛风的反复发作。

3.人体的尿酸80%是内源性的，是由于人体细胞的正常新陈代谢和凋亡后分解产生的。饮食来源仅仅占20%，因此单纯的饮食控制并不能很好的降低血尿酸。

4.别嘌呤醇有引发超敏反应的风险，一旦发生临床致死率高，应特别注意。别嘌呤醇相关的严重超敏反应与白细胞抗原HLA-B密切相关，亚裔人群的阳性率明显高于白人，故而发生超敏反应的风险更大。因此，建议亚裔人群在应用别嘌呤醇前，应该进行HLA-B快速PCR检测。如阳性则选择非布司他。

5.苯溴马隆有可导致肝功能衰竭的风险，另外苯溴马隆不能用于有尿路结石的患者。

6.碱化尿液，维持尿PH值6.2～6.9。

本文作者：医院内分泌科于一江

来源内分泌时间

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