“千县万医”专栏

宜昌

病例报告者：医院许强

患者男性，70岁。主诉“反复胸闷，心前区疼痛3年余，加重2天”于年10月7日入院。

现病史：患者3年前劳累后起病，感胸闷，心慌，心前区疼痛，疼痛持续3~5分钟后自行缓解，伴头晕、肢软、乏力，未予重视，其后偶有发作，休息后症状能缓解，曾自行服用“丹参滴丸”等药物，近2周来感心前区疼痛加重，医院就诊，予“泮托拉唑”治疗，症状未见好转。2天前出现心前区、左侧肩背部疼痛加重，全身汗出，症状缓解不明显，遂于我院门诊就诊，心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，收入我院治疗。既往史及个人史无殊。

入院查体：体温：36.8℃，脉搏：74次/分，呼吸：21次/分，血压：/90mmHg。神志清楚，心肺听诊未及明显异常。

实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）7.7×/L，中性粒细胞百分比（N%）80.2%，红细胞计数（RBC）4.45×/L，血红蛋白g/L，血小板计数（PLT）×/L。血生化、肝肾功能：谷丙转氨酶24.2U/L，谷草转氨酶.6U/L，总胆红素25.3μmol/L，间接胆红素18.3μmol/L，空腹葡萄糖6.42mmol/L，尿酸.2μmol/L，电解质正常范围。尿常规、粪常规未见明显异常。肌酸激酶同工酶（CK-MB）＞50ng/ml，肌钙蛋白I（cTnI）34.45ng/ml，肌红蛋白（MYO）.6ng/ml，氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）pg/ml。

心电图提示，窦性心律（心率62次/分），广泛前壁心肌梗死（V1~V5导联ST段抬高、T波倒置）。超声心动图提示，左室前间壁及心尖部节段运动减低（呈缺血性改变），心脏各瓣膜退行性变伴反流，左室心肌顺应性减退（射血分数54%）。

冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性心肌梗死（广泛前壁）、心功能KillipⅠ级。

入院后予阿司匹林mg每日1次（qd），氯吡格雷mgqd，阿托伐他汀20mgqd，单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd。

年10月18日行冠状动脉造影检查：示左前降支近中段次全闭塞，第一对角支严重狭窄；回旋支未见明显狭窄；右冠状动脉近中段中重度狭窄。遂于左前降支置入2.75mm×33mm、3.0mm×18mm支架2枚，对角支行球囊扩张，右冠状动脉置入3.5mm×23mm支架1枚。

术后用药：阿司匹林mgqd，氯吡格雷mgqd，阿托伐他汀20mgqd，泮托拉唑40mgqd。

患者于26日出现黑色稀溏便（4次），伴反酸，呃逆，恶心欲吐，活动后仍感胸闷、心慌、肢软乏力，查体血压/70mmHg，神清，心率74次/分，律齐，腹平软，无压痛，双下肢未及凹陷性水肿。27日再次出现黑色稀溏便（2次）。复查血常规RBC3.28×/L，血红蛋白g/L，血小板计（PLT）×/L。血生化、肝肾功能：谷丙转氨酶24.2U/L，谷草转氨酶.6U/L，总胆红素25.3μmol/L，间接胆红/L，血红蛋白94g/L；粪隐血试验阳性（+++）。遂停用阿司匹林，续氯吡格雷mgqd，加用泮托拉唑80mg静脉滴注。

10月30日，大便呈黄色，加用阿司匹林mgqd。11月3日用药方案为阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀20mgqd，泮托拉唑40mgqd；11月18日病情稳定，无出血。

中医院王曼、张海涛教授指出，本例为典型经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后合并消化道出血并发症。我国PCI术后患者消化道出血的发生率是相对较高的。结合本例患者尽管CRUSADE评分为低危组，但并不意味没有出血风险。

首先，该患者确诊急性ST段抬高型心肌梗死后，在PCI术前和术后分别给予阿司匹林mgqd，氯吡格雷mgqd的双联抗血小板治疗（DAPT）维持剂量方案。应当指出，尽管尚存争议，但目前指南建议的DAPT维持剂量方案仍为阿司匹林mgqd，氯吡格雷75mgqd，存在高血小板反应性的患者可考虑氯吡格雷剂量加倍。

其次，PCI术后一旦出现消化道损伤征象，例如黑粪、呕血、乏力，还包括反酸，呃逆，恶心呕吐等，在患者可耐受的情况下仍建议行消化内镜评估，同时复查粪潜血和血常规等，从粪便颜色估计消化道出血量也是可行的。临床上急性心肌梗死患者即使无明确消化道损伤表现，也可表现为粪隐血阳性。

最后，PCI术后明确消化道出血后，建议减少抗血小板、抗凝药物剂量至停用，DAPT建议停用阿司匹林，可以考虑继续氯吡格雷75mgqd维持治疗。同时，PCI围术期质子泵抑制剂和胃黏膜保护剂治疗也是必要的。此外，请专科评估会诊，进一步行消化内镜治疗等都有益于尽快终止消化道出血。

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