医学网转载请注明1ACS并发GIB的发生率

GRACE研究共纳入了名ACS患者。该研究报道在住院期间，ACS患者所有大出血(包括威胁生命的出血，需要输两个及两个以上单位红细胞悬液的出血，导致红细胞压积下降超过10％的出血，硬膜下血肿)的发病率为3.9％，其中STEMI中为4.8％，NSTEMI中为4.7％，UA中为2.3％。而另一项类似的登记研究报道了HenryFord医院CICU的名ACS患者中，80人在住院期间发生了消化道大出血，发病率为3％。一项回顾性研究纳入了名ACS患者，他们在住院期间有7人(0.7％)发生了消化道出血，其中两人(0.2％)发生了消化道大出血[3]。CURE研究中，阿司匹林加氯比格雷组大出血的比例为3.7％，而单用阿司匹林组为2.7％。还有研究报道，阿司匹林联合氯比格雷与单独使用阿司匹林相比，明显增加了上消化道事件发生率。肝素和溶栓也会增加消化道出血的风险。Amr.E.Abbas等人综合分析了PAMH、PAMI-2、NoSOS、Stent-PAMI和Air-PAMI研究，发现在接受PCI治疗的急性心肌梗死名患者中有71(2.3％)人发生了GIB。该研究还提示在接受PCI的ACS患者中无论使用糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂还是噻氯吡啶均不增加消化道大出血的风险。医学网转载请注明医学网转载请注明2GIB对ACS预后的影响

Eikelboom等的研究发现，发生大出血患者在最初30d病死率是无大出血者的5倍，30d至6个月的病死率分别为4.6％与2.9％。伴有贫血的患者较无贫血的更容易发生出血事件。StevenV等人根据对ACUITY研究的结果分析后报道，发生大出血的ACS患者30天内死亡率为7.3％，而在未出血组，死亡率为1.2％。此外出血组30天内，缺血事件以及支架内血栓的发生率均高于未出血组，且平均住院日较长[8]。一项研究[9]综合了GUSTOIIb、PURSUIT、PARAGONA及B研究的数据。结果提示不仅严重的出血会增加患者30天的死亡率及心肌梗死的发生率，而且轻微出血事件，也会对ACS患者的预后产生明显的影响。该研究中，发生过轻微出血事件的ACS患者，30天死亡率和心梗发生率分别是3．5％和11．5％，而在未发生出血组中，相应比例分别为2.9％和7.4％。该研究的另一个重要结果是，ACS患者发生出血事件后。不仅增加了近期死亡的风险和缺血事件的机率，而且这种影响会保持到半年以后。医学网转载请注明医学网转载请注明3ACS并发GIB的评估

目前还没有专门用于评估消化道大出血风险的工具。有研究提示年龄、女性、先前曾有心血管事件发生、糖尿病病史、肌钙蛋白峰值、心功能不全以及长期使用阿司匹林可作为预测ACS患者消化道大出血的因素。美国的GRACE出血评分参数包括患者的年龄、性别、出血史、肾功能不全病史、是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、有无进行介入治疗。目前指南推荐用于ACS的治疗方法，不少都可能增加GIB的风险。有研究指出，使用阿司匹林预防心血管事件，每人中每年会增加5个GIB的患者，而在老年人群中，分别使用75mg、mg、mg预防心血管事件。其对GIB的OR值分别为2.3、3.2、3。欧洲指南的出血分级标准是根据血红蛋白下降的程度来分的，也就是TIMI出血分级标准：1、大出血：颅内出血或临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL；2、小出血：临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降3-5g/dL；3、轻微出血：临床可见出血(包括影像学)，伴血红蛋白浓度下降＜3g/dL。此外还提出了GUSTO出血评分标准：1、严重或威胁生命的出血：颅内出血或血流动力学受损且血药干预的出血；2、中度出血：需要输血，但不导致血流动力学受损的出血；3、轻微出血：不符合严重和中度出血标准的出血。年ESC指南推荐使用CRUSADE评分对患者的预后及出血风险进行评估(证据等级：ⅠB级)。此外，ACCF/AHA指南也强调使用CRUSADE评分来评估非ST段抬高型心梗(NSTEMI)患者的出血风险。基于CRUSADE出血危险评分，将患者分为五级。患者的CRUSADE出血危险评分越高，其出血风险越高。另一个评分标准是BARC评分，是心血管临床试验出血定义标准化专家共识，它提出了出血分类新共识，分6个等级级，从0级(无出血)到6级（致命性出血）。它认为出血不仅是不良反应的开端，还是死亡高风险因子。医学网转载请注明医学网转载请注明4ACS并发GIB的可能机制

美国心脏病学会/美国心脏学院(ACC/AHA)等的ACS治疗指南强调了阿司匹林加氯吡格雷联合抗血小板治疗及肝素抗凝治疗的作用，因而，此类常规应用的抗凝及抗血小板药物成为导致上消化道出血发生率增加的主要原因之一。此外，如AMI和低血压使胃肠道黏膜灌注不足。导致溃疡形成和出血：应激性溃疡引起的继发性出血等均可能为ACS并发消化道出血的机制。

阿司匹林作为一种非甾体抗炎药，可通过抑制胃黏膜前列腺素合成使胃黏膜易受侵蚀而糜烂，特别是原有胃黏膜病变患者，即使小剂量也可加重其损伤，肠衣片也并没有减少胃肠道出血并发症的风险。氯吡格雷为二磷酸腺苷受体拮抗剂，可抑制血小板释放促进内皮增殖和加速修复溃疡的血管前生长因子，如血管内皮生长因子等，而延迟了胃溃疡的修复。普通或低分子肝素均主要通过抑制凝血因子的活性而发挥抗凝作用，从而增加了糜烂胃黏膜的出血风险；低分子肝素与普通肝素相比，并没有显示出其在低出血事件发生率方面的优越性。其他抗血小板及抗凝药物，包括血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、直接凝血酶抑制剂(水蛭素)、Xa因子抑制剂(磺达肝葵钠)等，特别是多种抗血小板抗凝药物联合应用，也增加了消化道出血的风险。医学网转载请注明医学网转载请注明5ACS合并GIB的治疗

抗血小板、抗凝治疗为未接受或已接受PCI治疗的ACS患者的主要治疗手段之一。而止血、输血治疗又为消化道出血的主要治疗措施。因此，ACS合并消化道出血患者的治疗显得极为矛盾，选择合适的处理策略因而显得更为重要。医学网转载请注明医学网转载请注明5.1内镜下局部止血

常用的有胃镜下局部喷撒凝血酶、孟氏液、组织黏合剂；或胃镜下局部使用15％～20％高张盐水、无水酒精、1％乙氧硬化醇等；或胃镜下局部使用激光、微波及高频电凝或钳夹等局部止血方法。

近年的几项研究在分析了ACS甚至是AMI合并上消化道出血患者同步实施胃镜诊疗的安全性与有效性后，得出的结论为胃镜检查不是其禁忌证，相反，其所带来的益处要多于其潜在并发症所带来的危害；而原发疾病，如心肌梗死病情的严重性及患者的一般状况决定了其风险[急性生理学和慢病健康评估II(APACHE11)评分15分的患者并发症发生率低)。Chin等的研究显示，例因稳定型心绞痛和ACS行PCI治疗的患者中，70例在术后30d内发生了上消化道出血。而在其中61例接受胃镜检查的ACS患者中，仅1例出现并发症但随后自愈。A1-Mallah等[15]对80例ACS合并上消化道出血患者中的38例进行了胃镜检查，无1例出现死亡、心律失常、心肌缺血或血流动力学恶化等并发症。Mumtaz等[16]对85例接受胃镜检查的AMI患者资料分析发现，其从发生AMI到接受胃镜检查的平均时间窗为(6．0±1．8)d，在接受胃镜检查时出现严重并发症的7例(8％)患者中，3例表现为收缩压85mmHg(1mmHg=0.kPa)的低血压，2例为氧饱和度85％的低氧血症，2例为心动过缓，无l例因胃镜检查而死亡。因此，目前大多数的心脏病学与胃肠病学专家就此达成了一些共识：应当重视ACS合并上消化道出血患者的急诊胃镜在诊断消化道病变程度以及预测再出血风险方面的作用；对于没有持续心肌缺血证据或因心力衰竭而导致血压与氧饱和度降低等的ACS患者。或APACHEII评分15分的患者，进行胃镜检查是安全可行的。应尽可能在出现上消化道出血表现后24h内安排实施，以判断病情及预测再出血风险，并可同时经胃镜局部止血。医学网转载请注明医学网转载请注明5.2替代治疗

美国心脏病学会(ACC)指南下调了因消化道损伤不能耐受阿司匹林的冠心病患者可采用氯吡格雷替代的证据等级。这主要是由于该推荐的证据主要来自氯吡格雷与阿司匹林治疗缺血性事件危险患者的临床研究(CAPRIE)，该研究中氯吡格雷75mg组与阿司匹林mg组因消化道出血住院的发生率分别为0.7％和1.1％(P=0.)。尽管结果显示氯吡格雷组消化道出血发生率较低，但研究中使用的阿司匹林剂量为mg/d，而非目前临床中常用的阿司匹林长期服用剂量(75～)mg/d。此外，随机对照研究证实，阿司匹林所致消化性溃疡患者在溃疡愈合后联合给予阿司匹林和PPI，溃疡复发及出血的发生率均较单用氯吡格雷替代治疗明显降低。因此，对于溃疡出血复发危险较高的患者，不建议用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林和PPI联合治疗。目前没有证据显示其他抗血小板药物能够安全、有效地替代阿司匹林。医学网转载请注明医学网转载请注明5.3停用抗血小板药物

发生消化道损伤时，是否停用抗血小板药物需要根据消化道损伤的危险和心血管疾病的危险进行个体化评价。如果患者仅表现为消化不良的症状，可不停用抗血小板药物而给予抑酸药和胃粘膜保护剂；如患者发生活动性出血，常常需要停用抗血小板药物直到溃疡愈合。但某些患者停用抗血小板药物会增加血栓事件的风险，尤其是ACS、置入裸金属支架1个月内、药物涂层支架6个月内的患者，建议尽量避免完全停用抗血小板药物。患者联合使用多种抗血小板和抗凝药物发生出血时，应考虑减少药物种类和剂量。当严重消化道出血威胁生命时，可能需要停用所有的抗凝和抗血小板药物，停药(3～5)天后，如出血情况稳定，可重新开始使用阿司匹林或氯吡格雷，尤其是心血管病高危风险患者。

阿司匹林导致的消化道出血在经过质子泵抑制剂(PPI)治疗和(或)内镜下止血24h后，在严密的监测下，至少观察24h，如没有发生再出血，可重新开始抗血小板治疗，但需与PPI联合，同时要密切监测患者出血复发的可能。医学网转载请注明医学网转载请注明5.4输血

SunilV.Rao等人根据GUSTOIIb、PURSUIT和PARAGON三项大型临床试验的结果，纳入了名ACS患者，其中人接受了输血治疗。与未输血者相比，输血者死亡率及再发心梗机率更高，但这部分患者年龄偏大，合并的其他疾病更多。在校正上诉危险因素后，输血者30天内死亡或再发心梗的危险比为2．92，95％CI为2.55到3.35。目前关于ACS患者输血的指针尚存在争议，多个研究的结果存在矛盾。一项研究，将CRUSADE研究的数据加以分析，共纳入名非ST段抬高的ACS患者，根据他们住院期问的接受输血治疗前最低的红细胞压积分为4组，其中包括了住院期间发生GIB的患者，分别比较各组接受输血对死亡率的影响。结果在红细胞压积≤24％组，输血可以减少死亡率，校正后的OR为0.68。在红细胞压积大于27％各组中，输血会增加死亡率。而中问各组，输血对死亡率无影响。还有一项前瞻性研究，随访了名AMI患者，观察输血对6个月死亡率的影响。结果发现输血会增加6个月的死亡率，HR为1.9，亚组分析发现住院期间血红蛋白浓度小于、等于8g/dl组，输血会降低死亡率，其HR为0.13，而在血红蛋白浓度大于8g/dl组中，输血会增加死亡率，HR为2.2。目前ACS的治疗指南强调，在血流动力学稳定的ACS患者中，对红细胞压积25％或血红蛋白浓度8g/d1者予以输血治疗可能对预后产生不利影响。因此，在相应GIB的ACS患者中应根据患者具体情况，权衡利弊，谨慎决定。医学网转载请注明医学网转载请注明6ACS合并GIB的预防

哪些因素易导致急性心肌梗死患者并发消化道出血呢？欧洲心脏病学会(ESC)年关于《非ST段抬高型急性冠脉综合症诊断及治疗指南》首次推荐CRUSADE评分用于冠心病患者出血风险评估，评分项目包括基线红细胞压积、肌酐清除率、心率、性别、有无慢性心衰征象、既往血管性疾病史、糖尿病史及收缩压等。基于以上研究，对于急性心肌梗死患者，在评估心肌缺血的同时也需要评估消化道出血的风险，高危因素越多，出血风险越大。对于消化道出血风险较大的患者，要密切







































郑华国
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