11.有外伤的危险

个体适应好和（或）防御能力的改变而处于一种易受损害的危险状态。

1.与头晕/眩晕有关。2.与疲乏、无力有关。3.与意识改变有关。4.与感觉障碍有关，如视力障碍、听力障碍等（与视力障碍有关）。5.与平衡障碍有关。6.与肢体活动障碍有关。7.与缺乏防护知识有关。8.与癫痫有关。9.与精神障碍有关。

1.病人及家属能描述潜在的危险因素。2.病人及家属能为自己及病人采取自护和防护措施。3.病人不发生意外。

1.医院、病房、病室及周围环境，以及如何使用呼叫系统。2.教给病人及家属有关避免外伤的防护知识。3.将病人的常用物品置于易拿取的地方。4.保持病室周围环境光线充足、宽敞、无障碍物。5.协助病人改变体位、起居、洗漱、饮食及排泄。6.病人离床活动、上厕所或外出时应有人陪伴，并给予搀扶。7.对长期卧床的病人，嘱其缓慢改变姿势，避免突然改变体位。8.为病人备好辅助用具如手杖、助听器等，并指导病人正确使用。9.给病人加床档、防止坠床。10.给病人运用保护性约束带。11.督促、协助病人按时服用镇痛药，并注意观察用药后效果。12.功能锻炼时，行走、站立练习时间为次/日，分/次。13.观察、记录任何类型癫痫的发作时间及持续时间。14.病人抽搐发作时，应及时使用牙垫，防止舌咬伤。15.病人抽搐发作时，切勿用力按压病人肢体。

12.有废用综合征的危险

由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动，病人处于骨骼，肌肉运动系统功能退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。

1.与重度营养不良有关。2.与无力活动有关。3.与长期卧床有关。4.与活动减少有关。5.与缺乏正确训练有关。6.与瘫痪有关。7.与剧痛有关。8.与限制活动有关。9.与大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。

1.病人能说出废用后果。2.病人能正确使用康复训练器具。3.病人显示主动进行康复训练。4.病人不出现废用综合征。

1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。3.计划病知道病人主动活动。4.鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼，按摩疗法。5.经常给病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤状况。6.保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。7.必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。8.经常与病人交谈，帮助病人树立信心，并给予必要的感官刺激。

13.口腔黏膜改变

指个体口腔黏膜/组织已发生破损。

1.口腔黏膜、牙龈舌面已发生糜烂、溃疡、干裂、出血、充血、水肿、结痂、疱疹等。2.主诉口腔内疼痛不适。

1.与机械性损伤（胃管、气管插管、假牙、使用舌钳、开口器）有关。2.与禁食有关。3.与感染（发烧）有关。4.与唾液分泌减少有关。5.与张口呼吸有关。6.与化学损伤有关（服毒、刺激性药品）。7.与头颈部放射治疗有关。

1.病人主诉疼痛（不适）感减轻（消失）。2.口腔内溃疡（糜烂、炎症）愈合。3.口腔黏膜/组织水肿（出血、结痂、干裂）消除。4.病人（家属）能列举2种以上清洁口腔卫生的方法。

1.观察并记录病人牙齿、牙龈、口腔黏膜、唇、舌的情况及口腔唾液PH值的变化，需要时做咽拭子培养。2.给予口腔清洁护理，改善口腔卫生（根据病情指导病人采取刷牙、清洁、漱口、冲洗等不同方式）。3.黏膜破溃者，根据唾液不同PH值采用杀菌、抑菌、促进组织修复的漱口液含漱。4.进餐前给予局部涂麻醉消炎药止痛。5.提供的食物和饮水温度适宜，避免过烫，过冷的食物。6.向病人介绍口腔卫生保健知识。

14.有口腔黏膜改变的危险

个体存在引起口腔黏膜组织受损的危险因素。

1.病人能积极配合口腔清洁护理。2.病人能说出2种以上预防口腔粘膜改变的方法。3.病人口腔黏膜/组织维持正常状态。

1.向病人及家属讲解口腔黏膜/组织改变的危险因素。2.具体介绍消除危险因素的有效措施。注：其余内容参考“口腔黏膜”的护理措施。

15.活动无耐力

个体无足够的能量耐受或完成日常活动。

1.自诉疲乏或软弱无力。2.活动后有异常的心率或血压反应；用力后不适或呼吸困难。3.心电图改变、反应出心律不齐或心肌缺血。

1.与氧供不足有关的因素：心力衰竭、COPD、贫血、心肌梗塞。2.与高代谢有关的因素：重度感染、晚期肿瘤、外科手术。3.与长期卧床有关。4.与营养不良有关。5.与过度肥胖有关。6.与身体虚弱有关。注：在陈述该护理诊断时，第1.2两种因素需具体化，例如：活动无耐力：与贫血有关（活动无耐力：与重度感染有关）。

活动耐力提高。

1.评估患者目前的活动程度：目前活动和休息方式。2.合理安排活动计划。3.监测患者对活动的反应并交给患者自我监测的技术：⑴测量休息时脉搏。⑵在活动中和活动后即刻测量脉搏。⑶活动后3分钟测脉搏。⑷告诉患者当出现以下情况时应停止活动并报告医务人员：活动中脉搏减慢：脉率＞次/分钟，脉搏不规律；活动3分钟后脉率比休息时脉率快6次以上：呼吸困难；胸痛；心悸；感到活动后疲劳。

16.语言沟通障碍

个体不能与他人进行正常的言语交流。

1.说话或发音困难。2.严重口吃。3.听力下降或丧失。4.不会使用、不理解通用语言。

1.与脑部疾患有关，如脑肿瘤、脑供血不足、脑外伤、脑中风。2.与治疗性失音有关，如气管插管、气管切开、使用呼吸机、喉全切等。3.与解剖性缺陷有关，如唇、腭裂。4.与心理因素、精神障碍有关，如抑郁、自闭、神经症、精神分裂症。5.与文化差异有关，如使用不同的语言、方言。6.与听力障碍有关。

建立一种有效的交流方式。

1.评估语言沟通障碍的程度。2.确认可以使用的交流方式：⑴对于无精神障碍的患者，可以用纸笔书写、图片、体语等方式进行交流。⑵对于有精神障碍的患者，应多了解患者的心理状况，给患者以安慰并鼓励其表达内心感受，逐步建立一种能相互理解的交流方式。

17.焦虑

病人即将出现的、不够明确的、模糊的威胁或危险时所产生的一种心理体验。

1.情感方面：患者自诉有忧郁、压抑感，预感不幸，神经过敏，缺乏自信，有无助感，不能放松，失去控制等。临床上可表现有激动易怒，哭泣，退缩，缺乏动机，自责或谴责他人等。2.认知方面：可表现为健忘，沉思，注意力不集中，对周围不注意，思维中断或不愿意面对现实等。3.生理方面：可表现为脉搏、呼吸增快，血压升高,面色潮红，手脚湿冷，疲劳和虚弱感，口干、眩晕、失眠等：还可出现恶心、呕吐、腹泻、尿频等症状：运动方面可出现颤抖，肌肉僵硬，坐立不安等表现。

1.与预感到个体健康受到威胁有关。2.与手术/检查有关。3.与诊断不明（预后不清）有关。4.与不适应环境有关。5.与已经预感到将要失去亲人（离婚）有关。6.与担心社会地位改变（担心事业受到影响）有关。7.与经济困难有关。8.与受到他人焦虑情绪感染有关。注：轻度的焦虑能够成功地帮助人适应生活。中度以上的焦虑方能对人的正常生活和躯体健康产生不同程度的负面影响，因而需要提供护理帮助。

1.能说出应对焦虑的原因及自我具体表现。2.能运用应对焦虑的有效方法。3.焦虑有所减轻，生理和心理上的舒适感有所增加。

1.理解同情病人的感受，和病人一起分析其焦虑产生的原因及表现，并对其焦虑程度作出评价。2.理解病人，耐心倾听病人的诉说。3.允许病人来回踱步或哭泣。4.当病人表现愤怒时，除过激行为外，不应加以限制。5.对病人提出的问题要给予明确、有效和积极的信息，建立良好的治疗性联系。6.创造安静、无刺激的环境。7.限制患者与其他具有焦虑情绪的患者及亲友接触。8.向病人蜿蜒说明焦虑对身心健康和人际关系可能产生的不良影响。9.帮助并指导患者及家属应用松弛疗法、按摩等。10．帮助病人总结以往对付挫折的经验，探讨正确的应对方式。11.对病人的合作与进步及时给予肯定和鼓励。

18.恐惧

使病人面临某种具体而明确的威胁或危险时所产生的一种心理体验。

1.自诉有恐慌、惊惧、心神不安。2.有哭泣、逃避、警惕、挑衅性行为。3.活动能力减退、冲动性行为和疑问增多。4.躯体反应可表现为颤抖、肌肉紧张力增高、四肢疲乏、心跳加快、血压升高、呼吸短促、皮肤潮红或苍白、多汗、注意力分散、易激动、记忆力减退、失眠多梦、瞳孔散大，严重者可出现晕厥、胃肠活动减退、厌食等。

1.病人能说出引起恐惧的原因。2.病人能正确采用对待恐惧的有关知识和方法。3.病人的恐惧感减轻，恐惧的行为表现和体征减少。

1.对病人的恐惧表示理解，鼓励病人表达自己的感受，并耐心倾听病人说出恐惧的原因。2.减少和消除引起恐惧的医源性相关因素。3.充分地介绍与病人有关的医务人员、卫生员及病友的情况。4.尽量避免患者接触到抢救或危重病人。5.家庭成员参与，共同努力缓解病人的恐惧心理，如陪伴转移注意力的交谈，适当的按摩等。6.儿童患者可请父母适当陪伴。7.根据病人的兴趣和可能，鼓励病人参加一些可以增加舒适和松弛的活动，如呼吸练习、气功、太极拳、肌肉松弛术、瑜珈术等。8.鼓励病人参加文化活动，读书报、听音乐、看电视及棋类活动。9.对患者的进步及时给予肯定和鼓励。注：恐惧与焦虑的区别在于引起恐惧的威胁是比较具体的，如手术、野兽动物、黑暗等，当威胁不存在时，恐惧也就消失了；而焦虑则是对一个人的信念和保障的威胁所产生的一种模糊的忧虑和不适感。恐惧和焦虑能长生相似的交感神经反应，如心血管系统兴奋、出汗、颤抖和口干等，但焦虑还出现副交感神经的反应，如胃肠活动增加，而恐惧是胃肠活动减退。从行为上看，恐惧者表现为注意力和警惕性增高，，可采取逃避或进攻开奖的威胁的危险性；但焦虑者则表现为全身不安、失眠、无助感，和对情景的模糊感，并且不容易躲避和主动出击。

19.有感染的危险

个体处于易受病原体侵犯的危险状态。

1.与皮肤破损有关。2.与静脉留置有关。3.与分泌物排出不畅有关。4.与长期卧床有关。5.与留置导尿有关。注：“有感染的危险”与“潜在并发症：感染”的根本区别在于：“有感染的危险”属于护理诊断，其相关因素均系护理职责范畴之内，通过采取积极的护理措施，可预防感染发生。

1.病人能复述感染的危险因素。2.病人无感染发生。

1.严格执行无菌操作技术。2.严格观察与感染相关的早期征象。3.按需要进行保护性隔离。4.限制探视人数。5.鼓励病人进食营养丰富的饮食。6.检测体温每四小时1次。7.加强静脉通道及各种引流管的护理。8.向病人讲解导致感染发生的危险因素，指导病人掌握预防感染的措施。9.按医嘱使用抗生素。

20.潜在并发症（简称PC）

是护理人员无法独立预防的一些生理并发症，这些并发症是需要护理人员通过检测及时发现，同时又是能运用护理措施和执行医嘱来共同处理的。

1.心血管系统常见的并发症：心力衰竭、心律失常、心源性休克、心肌梗塞/再梗塞、心脏骤停、出血、栓塞、高血压危象。2.呼吸系统常见并发症：呼吸衰竭、气胸、肺性脑病、咯血/再咯血、窒息、感染。3.消化系统常见并发症：消化道出血、穿孔，肝昏迷，消化道梗阻，电解质紊乱。4.神经系统常见并发症：颅内高压、脑出血、惊厥发作、脑水肿、窒息、感染。5.泌尿系统常见并发症：急性肾衰、尿潴留、水电解质酸碱平衡失调、感染、出血/再出血。6.生殖系统常见并发症：产前出血、早产、胎儿窘迫、产后出血、妊娠合并高血压综合征、产褥感染。7.血液系统常见并发症：出血、感染、贫血。8.肌肉骨骼系统常见并发症：病理性骨折、废用综合征、下肢静脉血栓形成、微循环障碍。9.内分泌及免疫系统常见并发症：甲亢危象、低血糖反应、酮症酸中毒、电解质紊乱、低钙血染、过敏反应。10.药物治疗常见并发症：抗凝血治疗的副作用、出血、抗肿瘤治疗的副作用、化疗药物副作用、抗心律失常治疗的副作用、洋地黄中毒。注：此合作性问题的陈述方式可以写明相关因素，如出血与抗凝治疗有关。11.与手术有关的常见并发症：切口裂开、切口感染、肺不张、失血/术后休克。

一、潜在并发症：心律失常

1.采取检测措施及时发现心律失常的症状与体征：异常的心率/节律；心悸、胸痛、晕厥；低血压。2.及时发现与识别常见心律失常的心电图。3.准备好急救药物及设备：各种抗心律失常药、除颤仪、心电监护仪。4.严重心律失常应及时报告医生给予处理。5.必要时给予氧气吸入。6.监测电解质及氧饱和度的情况。7.监测心脏起搏器及植入性心脏自动除颤器的情况。

二、潜在并发症：消化道出血/再出血

1.严密观察呕血与黑便的发生（变化），并记录其量与性质。监测脉搏、呼吸、血压及神志等的变化，急性出血需10—15分钟测量一次。2.绝对卧床休息，减少和消除外界不良刺激。3.合理饮食：⑴对少量出血无呕吐，临床表现无明显活动出血者，可选用温凉、清淡无刺激性流食。出血停止后改为半流质饮食，然后逐渐改为软食，给予丰富易消化的食物，开始少量多餐，以后改为正常饮食。⑵指导患者不食生拌菜和粗纤维多的蔬菜及刺激性食物和饮料或硬食，如浓茶、咖啡等。4.患者呕血、黑便后护士应尽快消除一切血迹，同时安慰和关心病人，让其安静。5.维持静脉通道通畅。6.遵医嘱应用止血剂或输血。7.给予患者舒适体位。8.准备好一切急救药物。

三、潜在并发症：妊娠合并高血压综合征

1.严密监测血压、尿常规及24小时出入量。2.每日监测体重，检测水肿情况，特别是脚踝、脚趾及面部水肿情况。3.观察头痛、眩晕、呕吐、上腹部不适、眼花及视力障碍等症状的进展情况。4.根据病情安排休息，指导患者以左侧卧位为宜。5.在饮食上注意，进低盐、高蛋白饮食。6.保持休养环境安静、空气流通。7.监测胎心变化，观察胎儿有无缺氧。8.注意有无阴道流血，及时发现胎盘早剥等情况。9.按医嘱及时给予镇静、降压、解痉等药物治疗，观察和记录其临床效果。10.根据病人兴趣，鼓励病人增加松弛的活动，如听音乐、看电视、读书报等。

四、潜在并发症：洋地黄中毒

1.给药时间、剂量准确。2.应用洋地黄药物前后监测心率、心律，当HR＜60次/分，禁止给药。3.观察病人饮食情况，有无恶心、色觉异常。4.监测血钾、血药浓度。5.避免与钙同时应用（可引起洋地黄中毒的因素）。6.了解病人有无下列影响洋地黄用量的因素：肝肾功能减弱；心肌严重损伤；低钾低镁；缺氧（这些情况下机体对洋地黄耐受性低。易中毒）。7.如发现各种快速和缓慢的心律失常，应立即停用洋地黄。8.嘱患者若漏服了洋地黄，不要补服。

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