病例有近期消化道出血病史的STEMI_消化道出血疾病

病例有近期消化道出血病史的STEMI

（来自《中国医学论坛报》3月19日C12版，转载请注明）

病例医院心内科缪国斌副主任医师：患者男性，54岁，剧烈胸痛2h，伴心电图V1~V6导联ST段明显抬高、呈超急期改变，诊断急性心肌梗死（前壁）。既往有陈旧性心肌梗死，有吸烟史，长期酗酒史，有十二指肠球部溃疡、反复上消化道出血史，最近一次出血发生在此次发病3~4个月前。患者体重80kg。如何处理？医院心内科翁少翔教授：直接PCI（PPCI），不建议溶栓（出血风险高）。华东医院心内科李天奇副主任医师：PPCI置入金属裸支架（BMS），缩短双联抗血小板药物（双抗）服用时间，加用质子泵抑制剂（PPI）。随访粪隐血（开始每两周复查，至少一个月复查一次），如果呈阳性，建议做胃镜，若提示活动性出血，停用双抗；如果在支架置入3个月之内，尽量不停抗血小板药物，通过治疗幽门螺杆菌，加用胃黏膜保护剂、组胺受体拮抗剂等，不知能否促进溃疡愈合，建议征求消化科专家意见。医院心内科龚辉教授：如果心梗致命，只要不是活动性出血（为争取时间可以肛指检查粪便），可以做PPCI，在使用PPI基础上，只用氯吡格雷，停用阿司匹林；如果心梗非致命、生命体征稳定，建议保守治疗为主。两者都需要充分履行知情同意。处理经过

缪国斌副主任医师：在评估患者近期无明显活动性出血前提下，备用BMS和血栓抽吸导管，向家属交代病情后行急诊冠脉造影。幸运的是穿刺后患者即述胸痛缓解，造影显示左前降支近段50%~95%节段性狭窄，远端TIMI血流3级。行心电图检查显示V1~V6导联ST段回落至基线，遂决定行药物保守治疗及冠心病二级预防治疗。

择期治疗策略应选择PCI还是CABG？使用CRUSADE出血风险评分工具，结果为28分，属于出血低危患者，住院期间出血风险为6.3%。但考虑患者反复消化道出血病史，在使用PPI基础上，只用氯吡格雷，停用阿司匹林；基于其伴随疾病特点，拟建议患者采取非停跳小切口CABG。医院心内科龚辉教授：小切口不停跳CABG最安全，只要过了手术关，即使有出血，也能比其他方法更早停用抗凝和抗血小板治疗。您对这个微案有话想说吗？欢迎您直接“写评论”参与讨论！

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