从1例肝硬化消化道出血死亡病例谈肝病正规

本日参加了病区內一个医治组的病例讨论，说是病例讨论，其实是病例教训分析。听取主治医师的病例介绍，情况大致以下。

患者女性，50余岁，20多年前有单采血浆史。因20多年来没有任何不适，医院进行过检查和医治。4年前因出现腹胀不适第一次来本院诊治，检测丙肝病毒血清抗体阳性，丙肝病毒HCVRNA数量在可检测水平以上，但经腹部超声检查发现肝硬化、脾大、少许腹腔积液，食道、胃静脉曲张，提示丙肝已发展至肝硬化失代偿期，失去了使用干扰素联合利巴韦林抗病毒医治的时机，患者不能耐受现有的抗病毒医治方案。入院后给予护肝药物，利尿剂和使用白蛋白、血浆等医治至肝功能正常，腹水消失，消化道出血停止后出院。2年前因突发呕血、黑便再次住入本院诊治，腹部影象提示肝硬化，脾大，腹腔积液，食道，胃静脉张明显，确诊肝硬化失代偿，门静脉高压，消化道出血，经使用奥曲肽、奥米拉唑等药物止血医治未能控制出血，随后经內镜下行食管，胃曲张静脉套扎医治，出血停止后出院。3天前患者再次出现呕血，黑便于当昼夜再次急诊住入本院医治。入院后积极药物医治，使用奥曲肽，奥米拉唑等药物医治出血难以控制，给予插三腔二囊管压迫止血，但患者仍出血不止，血压下降，脉搏增快，血红蛋白继续下落，因而再次行內镜下套扎医治，但由于生命体征不稳定，出血量多，出血速度快而未能进行套扎医治，终究抢救无效死亡。

患者由于肝硬化失代偿，消化道大出血死亡，诊治负责医生虽然尽职尽责，全力以赴抢救，但终究没能挽回患者的生命。病例讨论中各位医生发表了自己的看法，有的认为是没能及时预感没法控制出血的风险，有的认为內镜下医治不够及时，有的认为肝硬化静脉曲张破裂大出血本来就有很高的死亡风险。病区各位医生的看法都有一定的道理，但我认为从此位患者的诊治进程中尚有以下教训需要吸取。

第一、该患者有单采血浆史，医院检查，以致到第一次住院诊治时已发展至肝硬化失代偿，失去了抗病毒医治的时机。丙肝主要通过血液途径传播，患者有过单采血浆史，本身就有高的丙肝病毒感染的机会，应当去医院进行体检，如果尽早检查，初期发现丙肝，尽早进行抗病毒医治，就不太可能发生肝硬化，也就不会因消化道大出血而死亡。

第二、患者第一次因腹胀在本院诊治，检查明确肝病已发展至肝硬化失代偿期，有腹腔积液，脾大，食管胃静脉曲张，提示有门静脉高压。患者这时候已不能使用干扰素抗病毒医治，但出现门静脉高压，提示有产生上消化道出血的风险，应当进行胃镜內镜检查食管、胃静脉曲张的程度，评估产生出血的风险，如果有中度及以上静脉曲张，就应当采取措施进行上消化道出血的低级预防，口服普奈洛尔等药物下降门静脉高压，避免静脉曲张加重，从而下降产生出血的风险。但医治仅仅只是使用护肝药物，使用利尿剂，输白蛋白、血浆等，没有进行消化道出血的初次预防。

第三、患者因呕血黑便产生消化道出血第二次住院治疗，由于药物医治出血未能控制而进行了內镜下曲张静脉套扎等才使消化道出血停止。虽然患者套扎后出血停止，但仅仅是使用了强行阻断血管的措施，门静脉高压仍存在，出血的根本病因仍未去除，患者不是由于做了曲张静脉套扎医治而万无一失不再出血，而是依然存在因食管、胃其它侧枝静脉构成、加重、破裂产生再次出血的可能。因此应对患者进行消化道出血的再次预防或称次级预防，目标是下降门静脉高压，阻挠套扎静脉血管部位其它侧枝静脉曲张构成，加重从而预防再次产生上消化道出血，也就不可能因消化道大出血第三次住院因出血严重没法控制而死亡的情况。

上述患者从病发后虽经屡次诊治，却发展至肝硬化失代偿期，终究因并发消化道出血救治无效死亡。医院检查，尽早发现丙肝并能及时抗病毒医治并定期检查，可能会忍耐些不适、比较麻烦，但却可能不会发展至肝硬化；即使发展到肝硬化，如果诊治妥当，也不会很快发展至肝硬化失代偿期出现食道胃静脉曲张；即使出现静脉曲张，遇到的肝病医生能尽早开始消化道出血的低级预防，也不会产生出现消化道出血；即使第一次出现了消化道出血，如果治诊治能采取消化道出血的次级预防措施，就可能不会产生消化道再次出血，固然也就不会有失去生命的遗憾。但是一旦病情发展至产生消化道大出血，死亡风险急剧增加，有时即使遇见世界顶级肝病专家，用了各种抢救措施，也杯水车薪。著名画家陈逸飞，医院医治，虽然有国内顶级肝病、消化专家组成的专家诊治组积极医治抢救，终究也还是抢救无效离开了人世。肝病的预防诊治，负责诊治医生的处理措施不同，患者的结局截然不同，说穿了，选对医生是最重要的。

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