患者因「反复解黑便3天加重2小时伴晕厥一次」入院。既往有肝硬化病史，来急诊室的时候神志清楚，血压70/40mmHg，血红蛋白70g/L，血小板34×/L，急诊室立即予以抑酸止血补液治疗后送至我科时血压在/80mmHg，刚来时神志清，精神萎，氧饱和度90%左右，心率85次/分左右，查体重度贫血貌，心肺无异常，腹膨隆，软，无压痛反跳痛。

第一考虑是肝硬化所致食管静脉曲张破裂出血可能大，当时觉患者腹部膨隆，触诊时虽说没有压痛反跳痛，但总觉得腹部张力较大，当时考虑是不是肝硬化合并肝癌结节破裂出血可能，准备立即通知B超室来做个床边B超。

正从患者病房走到办公室时，护士突然喊道，赶快过来，当时患者神志不清，呼之不应，瞳孔较前扩大，血压仍在/50mmHg左右，氧饱和度70%，呼吸急促，濒死感。

因ICU就在我科楼下，遂立即送至ICU，送到ICU2分钟后患者心跳呼吸停止，ICU立即气管插管及心肺复苏，补液输血，约半小时后患者心率恢复，但仍神志不清，气管插管中，ICU通知床边B超提示「脾内血肿」！

遂追问病史，患者家属诉其一月前开车时曾出现一次车祸，当时气囊弹出撞到胸部，当时觉无特殊不适，遂未予重视。后来此患者治疗上继续输血、急诊手术，术中发现脾脏有活动性出血，至第二天上午患者仍未恢复自主呼吸、昏迷，家人放弃治疗，自动出院。

此病例的迷惑处在于因患者有解黑便史，所以血压下降第一反应考虑消化道出血所致，但细分析，如果考虑食管静脉曲张破裂大出血常有呕血，因当时腹部触诊时的疑虑，也考虑到腹腔内出血的可能，但因家属没有提供外伤史，所示当时无论如何我也想不到脾破裂。

此病例的凶险就在患者入科后脾脏活动性出血增多故患者突然再次出现休克、濒死状态，变化极快，且未行B超时觉想不到是脾破裂。

医院，所以急诊看到是消化道出血且病情较重就马上送至我科，估计腹部查体也忽视，更别提在急诊做床边B超。入科后病情变化快，幸好及时送至ICU，且ICU离我科近，可以得到最好的抢救。虽后来患者第二天仍未昏迷，无自主呼吸，但病因明确，且抢救到位，患者家属无任何意见。

当疾病无法用一元论去解释时，常需考虑是否存在其他病因。生命体征、瞳孔、体格检查、病史这些大学里就学的最基本的知识其实确实是最最重要的。

编辑：张跃奇