非静脉曲张破裂性上消化道出血中红细胞输注与再发出血及新鲜冰冻血浆输注与患者死亡率之间关系的研究

急性非静脉曲张破裂性上消化道出血（NVUGIB）是一种常见的临床急症，有较高的发病率、死亡率，在治疗的过程中需花费大量的人力物力。尽管内镜止血技术的发展为该疾病的治疗提供了巨大的帮助，但上消化道出血患者的30天死亡率仍高达5%至14%。输血只是治疗NVUGIB患者的一种经验性尝试，但在目前血源紧张的形势下，我们应该再次审视此类疾病的输血指征。

最近的一项随机对照试验显示：在发生上消化道出血后输注红细胞，相对于开放性输注策略的患者，选择限制性输注的患者死亡率更低。但是对于在NVUGIB时输注新鲜冰冻血浆或血小板对患者预后的影响还未有研究，甚至对于抢救NVUGIB急重症患者这方面的输注指南都少之又少。因此，本研究的目的就是探讨血液制品（红细胞、新鲜冰冻血浆以及血小板）的输注与NVUGIB患者再发出血及30天、1年死亡率之间的关系，以协助临床为NVUGIB患者制定更好的诊疗计划。

研究对澳大利医院在年-年期间收治的NVUGIB患者进行了个人信息和治疗信息的回顾分析，其中包括了患者的年龄、性别、症状、实验室检查数据、使用的药物、发病次数、出血时间、出血量、内镜结果、治疗方案以及任何介入或外科止血经历等。一共对名以呕血或黑便为主诉入院的成年患者（＞18岁）进行了长达29至65个月不等的随访观察。其观察项目包括：1、新近的再发出血（包括呕血及黑便），包括以下情况：①在同一次住院期间里出现的并可通过胃镜证实的上消化道出血②在胃镜止血后再次需要通过止血剂介入止血的上消化道出血③在实施胃镜止血的同一次住院期间里再次出现的需进行手术修复的出血④在出院后的30天内再次因NVUGIB而入院。2、30天及一年死亡率：分别是指在最近一次因NVUGIB住院后的出院30天内死亡或1年内（存活时间＞30天）死亡的患者人数或比例。

通过多变量logistic回归，研究将患者的相关信息（包括入院时血红蛋白含量、INR值、出血量、内镜结果、输血情况等）与再发出血的关系进行了分析。研究发现：红细胞输注对于患者再发出血的影响与患者的入院时血红蛋白的含量相关，若入院时患者Hb＜90g/L，则行胃镜前的红细胞输注与患者再发出血的几率没有相关性；若入院时患者Hb＞90g/L，则行胃镜前的红细胞输注将会提高患者再发出血的几率，并成直线相关。

同时，研究利用多变量cox生存分析模型对患者的年龄、危险系数评分、肝病Child分级、抗凝剂使用情况、INR值、FFP输注情况等与患者的30天及1年死亡率进行了相关性分析。结果发现：1、使用了5个及以上单位的FFP患者其30天死亡率明显升高，并与FFP的输注单位数成直线相关。2、PLT输注对患者30天死亡率的影响与患者入院时的白蛋白含量有关，若入院时患者白蛋白＜35g/L，则PLT的输注将不会影响患者的30天死亡率；若入院时患者白蛋白＞35g/L；则输注3个及以上单位PLT将增加患者的死亡速度至7倍。3、在最近一次因NVUGIB住院的患者中，若输注5个及以上单位的FFP将增加其1年内的死亡风险近2.5倍，同时并没有确切的证据证明输注红细胞或血小板会增加远期死亡率。

通过这个对急性NVUGIB进行的大型多中心试验，不难得出以下结论：早期的红细胞输注将增加NVUGIB患者再发出血的几率，而早期的新鲜冰冻血浆输注将增加部分患者的近期和远期死亡率。相比之下，早期的血小板输注仅对患者的近期死亡率有影响，而对远期死亡率无影响。同时，这项研究也提示我们，对NVUGIB患者的输血指征应进行更加严格的控制，这样既有助于提高疾病的治疗效果和预后，也有助于保护血液资源。

编译：医院输血科

郭天虹黃远帅

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